Приложение 5. Акт приемочной комиссии об отказе в приемке выполненных ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 5
к Положению
об окружной
межведомственной комиссии

                                   Акт

                           приемочной комиссии

       об отказе в приемке выполненных ремонтно-строительных работ

        по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого)

          помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

от "___" ________ 200_ г.                                       г. Тюмень

Объект переустройства и  (или)  перепланировки, и (или)  проведения  иных

работ ___________________________________________________________________

Приемочная  комиссия,  утвержденная  приказом  управления  по   работе  с

населением ________________________ административного округа администрации

города Тюмени от "____"___________ 200__г. N_________

                               Установила:

1. Заявителем (заказчиком) ______________________________________________

                                  (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. и паспортные данные гражданина)

предъявлены  к  приемке   выполненные  р емонтно-строительные  работы  по

переустройству и (или)  перепланировке  жилого  (нежилого)   помещения, и

(или) иные работы в  переводимом  помещении    (ненужное   зачеркнуть) по

адресу: _________________________________________________________________

2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого),

и (или) иных работ в помещении выполнено: _______________________________

                          (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

      выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

_________________________________________________________________________

    и (или) иные работы  по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Переустройство и (или) перепланировка жилого  (нежилого)  помещения, и

(или) иные работы проведены на основании решения ________________________

                          (указывается орган, осуществляющий согласование

_____________________________________________ от "___"_______ г. N ______

 или орган, осуществляющий перевод помещения)

4. Ремонтно-строительные  работы,   и   (или)   иные   работы   (ненужное

зачеркнуть) выполнены ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

5. Проект разработан ____________________________________________________

                             (наименование и реквизиты автора)

_________________________________________________________________________

6. Выполненные  ремонтно-строительные  работы,  и  (или)  иные  работы  в

переводимом  помещении (ненужное зачеркнуть)  не  соответствуют   проекту

или  перечню  работ,  установленному  уведомлением  о     переводе жилого

(нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть), а

именно: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Приемочной   комиссии  представлен  проект,  уведомление    (ненужное

зачеркнуть), который (ое) является обязательным приложением к  настоящему

акту и хранятся у Заявителя (заказчика).

                       Решение приемочной комиссии:

Отказать   в   приемке   выполненных   ремонтно-строительных   работ   по

переустройству и (или)  перепланировке  жилого  (нежилого)  помещения,  и

(или) иных  работ  в   переводимом   помещении    (ненужное   зачеркнуть)

______________________ по адресу:_______________________________________,

в связи с  несоответствием   выполненных  работ  представленному  проекту

или  перечню  иных  работ,  установленному уведомлением о переводе жилого

(нежилого)  помещения  в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть).

Приложения к акту:

1. Проект _______________________________________________________________

2. Уведомление __________________________________________________________

3. Акт на скрытые работы ________________________________________________

Председатель

приемочной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Заместитель председателя

приемочной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Секретарь

приемочной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Члены приемочной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Приглашенные:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                  (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)