Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 1 апреля 2008 г. N 99-п "О порядке отбора субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления государственной поддержки"
- Приложение. Порядок отбора субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления государственной поддержки
- Приложение N 6. Анкета заемщика
Приложение N 6. Анкета заемщика
Приложение N 6
к Порядку
отбора субъектов
малого и среднего
предпринимательства
для получения
государственной
поддержки
Анкета заемщика
(для юридических лиц)
Дата заполнения "______" ______________ 200__ г.
1. Общие сведения о заемщике
| 1. Полное и сокращенное наименование юридического лица (согласно Устава): _______________________________________________________________________ |
| 2. Организационно-правовая форма: _______________________________________________________________________ |
| 3. Юридический и почтовый адрес, фактическое местонахождение, местонахождение производственных мощностей, телефон, факс, e-mail: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 4. Руководитель (Ф.И.О. - полностью, должность, паспортные данные (в т.ч. дата рождения, стаж работы в должности руководителя): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 5. Бухгалтер (Ф.И.О. - полностью, должность, паспортные данные (в т.ч. дата рождения, стаж работы в должности): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 6. Данные о государственной регистрации (N регистрационного свидетельства, дата, место регистрации, регистрирующий орган): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 7. Идентификационный номер (ИНН): _______________________________________________________________________ |
| 8. Коды форм государственного статистического наблюдения: ОКПО _________________________________________________________________ КФС _________________________________________________________________ СОАТО _________________________________________________________________ КОПФ _________________________________________________________________ ОКВЭД _________________________________________________________________ 9. Данные о государственной регистрации выпуска акций (для акционерных обществ): _______________________________________________________________________ Акционеры (участники), владеющие более 1% акций (доли) (с указанием количества акций (доли) каждого): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 10. Основные виды деятельности (в том числе лицензируемые с указанием наличия лицензии): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 11. Другие виды деятельности: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 12. Численность сотрудников (количество управленческого персонала указать отдельно): _______________________________________________________________________ |
| 13. Средняя заработная плата сотрудников: _______________________________________________________________________ |
2. Информация о финансово-хозяйственной деятельности
| Показатель | На последнюю отчетную дату |
| 14. Размер уставного капитала | |
| 15. Оплаченный уставный капитал | |
| 16. Объем основных фондов | |
| 17. Внеоборотные активы | |
| 18. Кредиторская задолженность | |
| 19. Дебиторская задолженность | |
| 20. Выручка от реализации | |
| 21. Чистая прибыль | |
| 22. Прибыль/убыток прошлых лет и отчетного периода (по балансу): |
| 23. Наличие кредитов и займов (с указанием источников): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 24. Объем реализованных товаров, услуг за последний отчетный период (в количественном и стоимостном выражении): _______________________________________________________________________ |
| 25. Постоянные контрагенты (с указанием сроков и области совместной деятельности): российские предприятия: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ зарубежные фирмы: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 26. Наиболее крупные контракты на реализацию произведенной продукции, товаров, услуг, выполнение работ (с указанием объемов и сроков): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 27. Размеры налоговых платежей за предыдущий (относительно даты заявки) финансовый 200___ год (основные налоги и сборы: налог на прибыль, акцизы, НДС, ЕСН) В местный бюджет: _____________________________________________________ В областной бюджет: ___________________________________________________ В федеральный бюджет: _________________________________________________ |
3. Обеспечение
| N п/п |
28. Вид обеспечения |
29. Стоимость | 30. Право собственности |
31. Местонахождение |
4. Взаимоотношения с банками
32. Сведения о наличии счетов в банках:
| Банк | Наименование счета |
Номер счета | Местонахождения банка |
33. Имеющиеся обязательства перед банками:
| Банк | Вид об-ва | Сумма | Ставка | Дата погашения |
Обеспечение |
Приложение: действующий прайс-лист на продукцию.
Ф.И.О. и подпись руководителя ________________________ ______________
Ф.И.О. и подпись гл. бухгалтера ________________________ ______________
М.П.
Анкета заемщика
(для индивидуальных предпринимателей)
| 1. | Фамилия, имя, отчество | ||
| 2. | Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) |
||
| 3. | Дата рождения | ||
| 4. | Место рождения | ||
| 5. | Семейное положение (с указанием даты и N подтверждающего документа) Паспортные данные супруги(а) (серия, номер, кем и когда выдан) |
||
| 6. | Прописка (место регистрации) согласно паспорта |
||
| 7. | Срок регистрации по месту жительства, согласно паспорта |
||
| 8. | Место фактического проживания | ||
| 9. | Наличие прочих иждивенцев (кроме детей) |
||
| 10. | Образование, специальность | ||
| 11. | Сведения о наличии движимого имущества в собственности (автотранспорт, акции, антиквариат) с указанием данных о нем (гос. номер, тип, серия, год выпуска и т.п.) |
||
| 12. | Сведения о наличии в собственности недвижимого имущества (квартира, дача, земельный участок и т.п.) |
||
| 13. | Свидетельство о регистрации в качестве предпринимателя (серия, номер, срок действия, кем и когда выдано) |
||
| 14. | Документ о постановке на учет в налоговом органе (серия, номер, дата) ИНН |
||
| 15. | Основные виды деятельности (например, продажа или производство, оказание услуг и т.п.) |
||
| 16. | Патент (лицензия) серия, номер, на какой вид деятельности (заполняется при наличии) |
||
Информация о финансово-хозяйственной деятельности /---------------------------------------------------------------------\ |Показатель | На последнюю отчетную дату | |---------------------------------+-----------------------------------| |17. Объем основных фондов | | |---------------------------------+-----------------------------------| |18. Кредиторская задолженность | | |---------------------------------+-----------------------------------| |19. Дебиторская задолженность | | |---------------------------------+-----------------------------------| |20. Выручка от реализации | | |---------------------------------+-----------------------------------| |21. Чистая прибыль | | |---------------------------------+-----------------------------------| |22. Прибыль/убыток прошлых лет и| | |отчетного периода (по балансу): | | \---------------------------------------------------------------------/ |
|||
/-----------------------------------------------------------------------\
|23. Сведения о наличии счетов в банках и прочих кредитных учреждениях |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| Банк | Наименование | Номер счета | Местонахождения банка ||
|| | счета | | ||
||-----------+-----------------+--------------+------------------------||
|| | | | ||
||-----------+-----------------+--------------+------------------------||
|| | | | ||
||-----------+-----------------+--------------+------------------------||
|| | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|24. Наличие кредитов и займов (с указанием источников): |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|25.|Размер годового дохода| |
| |согласно налоговой декларации| |
| |за три года (в руб.) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|26.|Предполагаемое обеспечение| |
| |займа: залог, поручительство,| |
| |банковская гарантия| |
| |(расшифровать: вид имущества| |
| |под залог, название| |
| |поручителя, название банка| |
| |гаранта) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|27.|Ориентировочная стоимость| |
| |предполагаемого обеспечения| |
| |займа (в руб.) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|28.|Контрагенты заемщика |Основные поставщики |
| | |_____________________________________|
| | |_____________________________________|
| | |_____________________________________|
| | |Основные покупатели |
| | |_____________________________________|
| | |_____________________________________|
| | |_____________________________________|
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|29.|Руководитель | |
| |(Ф.И.О., должность,| |
| |паспортные данные, дата и| |
| |место рождения, стаж работы в| |
| |должности) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|30.|Бухгалтер | |
| |(Ф.И.О., должность,| |
| |паспортные данные, дата и| |
| |место рождения, стаж работы в| |
| |должности) | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Дата составления "____" ______________ 200__ г.
Ф.И.О., подпись, печать __________________________
__________________________
Анкета заемщика
(для юридических лиц - КФХ)
Дата заполнения "______" ______________ 200__ г.
2. Общие сведения о заемщике:
| 1. Полное и сокращенное наименование юридического лица (согласно Устава или Соглашения о создании): ___________________________________________ |
| 2. Организационно-правовая форма: _______________________________________________________________________ |
| 3. Юридический и почтовый адрес, фактическое местонахождение, местонахождение производственных мощностей, телефон, факс, e-mail: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 4. Глава КФХ (Ф.И.О. - полностью, должность, паспортные данные (в т.ч. дата рождения, стаж работы в должности Главы КФХ, семейное положение, с указанием членов семьи, в т.ч. иждивенцев): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 5. Бухгалтер (Ф.И.О. - полностью, должность, паспортные данные (в т.ч. дата рождения, стаж работы в должности): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 6. Данные о государственной регистрации (N регистрационного свидетельства, дата, место регистрации, регистрирующий орган): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 7. Идентификационный номер (ИНН): _______________________________________________________________________ |
| 8. Коды форм государственного статистического наблюдения:______________ _______________________________________________________________________ ОКПО _________________________________________________________________ КФС _________________________________________________________________ СОАТО _________________________________________________________________ КОПФ _________________________________________________________________ ОКВЭД _________________________________________________________________ 9. Члены КФХ, с указанием размера долей в имуществе КФХ (если имущество принадлежит не на праве совместной собственности и есть соглашение о разделе долей), паспортные данные, семейное положение с указанием членов семьи, в т.ч. иждивенцев. Общее количество членов КФХ _______________ человек (в т.ч. Глава КФХ). _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 10. Основные виды деятельности (в том числе лицензируемые с указанием наличия лицензии): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 11. Другие виды деятельности: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
ГАРАНТ:
Нумерация разделов приводится в соответствии с источником
2. Информация о финансово-хозяйственной деятельности
| Показатель | На последнюю отчетную дату |
| 12. Сумма основных средств (по балансу) |
|
| 13. Объем основных фондов | |
| 14. Внеоборотные активы | |
| 15. Кредиторская задолженность | |
| 16. Дебиторская задолженность | |
| 17. Выручка от реализации | |
| 18. Чистая прибыль | |
| 19. Прибыль/убыток прошлых лет и отчетного периода (по балансу): |
| 20. Наличие кредитов и займов (с указанием источников): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 21. Объем реализованных товаров, услуг за последний отчетный период (в количественном и стоимостном выражении):_______________________________ _______________________________________________________________________ 22. Постоянные контрагенты (с указанием сроков и области совместной деятельности): российские предприятия:________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ зарубежные фирмы:______________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 23. Наиболее крупные контракты на реализацию произведенной продукции, товаров, услуг, выполнение работ (с указанием объемов и сроков): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 24. Размеры налоговых платежей за предыдущий 200___ год (основные налоги и сборы: налог на прибыль, акцизы, НДС, ЕСН) В местный бюджет: _____________________________________________________ В областной бюджет: ___________________________________________________ В федеральный бюджет: _________________________________________________ |
3. Обеспечение
| N п/п |
28. Вид обеспечения |
29. Стоимость | 30. Право собственности |
31. Местонахождение |
4. Взаимоотношения с банками
29. Сведения о наличии счетов в банках:
| Банк | Наименование счета |
Номер счета | Местонахождения банка |
30. Имеющиеся обязательства перед банками:
| Банк | Вид об-ва | Сумма | Ставка | Дата погашения |
Обеспечение |
Приложение: действующий прайс-лист на продукцию.
Ф.И.О. и подпись Главы КФХ __________________________ ____________
Ф.И.О. и подпись гл. бухгалтера __________________________ ____________
М.П.
Анкета заемщика
(для индивидуального предпринимателя - Главы КФХ)
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. |Фамилия, имя, отчество | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|2. |Паспорт (серия, номер, кем и| |
| |когда выдан) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|3. |Дата рождения | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|4. |Место рождения | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|5. |Семейное положение (с| |
| |указанием даты и N| |
| |подтверждающего документа) | |
| |Паспортные данные супруги(а)| |
| |(серия, номер, кем и когда| |
| |выдан) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|6. |Прописка (место регистрации)| |
| |согласно паспорта | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|7. |Срок регистрации по месту| |
| |жительства согласно паспорту | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|8. |Место фактического проживания| |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|9. |Наличие прочих иждивенцев| |
| |(кроме детей) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|10.|Образование, специальность | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|11.|Сведения о наличии движимого| |
| |имущества в собственности| |
| |(автотранспорт, акции,| |
| |антиквариат) с указанием| |
| |данных о нем (гос. номер,| |
| |тип, серия, год выпуска и| |
| |т.п.) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|12.|Сведения о наличии в| |
| |собственности недвижимого| |
| |имущества (квартира, дача,| |
| |земельный участок и т.п.) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|13.|Свидетельство о регистрации| |
| |ИП КФХ (серия, номер, срок| |
| |действия, кем и когда выдано)| |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|14.|Документ о постановке на учет| |
| |в налоговом органе (серия,| |
| |номер, дата) ИНН | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|15. Члены КФХ, с указанием размера долей в имуществе КФХ (если|
|имущество принадлежит не на праве совместной собственности и есть|
|соглашение о разделе долей), паспортные данные, семейное положение с|
|указанием членов семьи, в т.ч. иждивенцев. |
|Общее количество членов КФХ _______________ человек (в т.ч. Глава КФХ).|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|16.|Основные виды деятельности| |
| |(например, продажа или| |
| |производство, оказание услуг| |
| |и т.п.) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|17.|Патент (лицензия) серия,| |
| |номер, на какой вид| |
| |деятельности (заполняется при| |
| |наличии) | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Информация о финансово-хозяйственной деятельности |
|/---------------------------------------------------------------------\|
||Показатель | На последнюю отчетную дату ||
||-------------------------------+-------------------------------------||
||18. Объем основных фондов | ||
||-------------------------------+-------------------------------------||
||19. Кредиторская задолженность | ||
||-------------------------------+-------------------------------------||
||20. Дебиторская задолженность | ||
||-------------------------------+-------------------------------------||
||21. Выручка от реализации | ||
||-------------------------------+-------------------------------------||
||22. Чистая прибыль | ||
||-------------------------------+-------------------------------------||
||23. Прибыль/убыток прошлых лет| ||
||и отчетного периода (по| ||
||балансу): | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|24.Сведения о наличии счетов в банках и прочих кредитных учреждениях |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| Банк | Наименование | Номер счета | Местонахождения банка ||
|| | счета | | ||
||-----------+-----------------+--------------+------------------------||
|| | | | ||
||-----------+-----------------+--------------+------------------------||
|| | | | ||
||-----------+-----------------+--------------+------------------------||
|| | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|25. Наличие кредитов и займов (с указанием источников): |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|26.|Размер годового дохода| |
| |согласно налоговой декларации| |
| |за три года (в руб.) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|27.|Предполагаемое обеспечение| |
| |займа: залог, поручительство,| |
| |банковская гарантия| |
| |(расшифровать: вид имущества| |
| |под залог, название| |
| |поручителя, название банка| |
| |гаранта) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|28.|Ориентировочная стоимость| |
| |предполагаемого обеспечения| |
| |кредита (в руб.) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|29.|Контрагенты заемщика |Основные поставщики |
| | |_____________________________________|
| | |_____________________________________|
| | |Основные покупатели |
| | |_____________________________________|
| | |_____________________________________|
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|30.|Глава КФХ | |
| |(Ф.И.О., должность,| |
| |паспортные данные, дата и| |
| |место рождения, стаж работы в| |
| |должности) | |
|---+-----------------------------+-------------------------------------|
|31.|Бухгалтер | |
| |(Ф.И.О., должность,| |
| |паспортные данные, дата и| |
| |место рождения, стаж работы в| |
| |должности) | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Дата составления "____" ______________ 200__ г.
Ф.И.О. и подпись ___________________________________ _________________
М.П.