Приложение. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

Приложение
к Порядку
выдачи письменного
разрешения на проведение
земляных работ
и восстановления
нарушенного
благоустройства

         (выполняется на бланке уполномоченной организации)

           Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

N ____                                           "___" __________ 20__ г.

     Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано ___

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, фамилия, имя отчество

_________________________________________________________________________

            индивидуального предпринимателя, физического лица)

     Настоящим  разрешением  (ордером)  разрешается  проведение  земляных

работ: __________________________________________________________________

          (указывается вид работ с указанием причины их производства,

                           подземных коммуникаций)

     Место  производства  земляных  работ  с  указанием  точных   границ,

площади, объемных, количественных  и качественных  характеристик  объекта

благоустройства:

     Порядок и условия проведения земляных работ:

     Способ производства земляных работ:

     Срок проведения земляных работ*:

     с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

     Лицо, ответственное за производство работ:

     Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта:

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ: _____________________________________________ дней со дня

окончания земляных работ.

     Специализированный    подрядчик,    осуществляющий    восстановление

нарушенного благоустройства: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Срок действия разрешения**:

     с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

     Расписка  лица,  которому  выдано  разрешение (ордер)  на проведение

земляных  работ,   об  ознакомлении   с  содержанием   статьи  22  Правил

благоустройства  города Тюмени, утвержденных решением Тюменской городской

Думы от 26.06.2008 N 81,  с указанием обязанности восстановить нарушенное

благоустройство в месте производства земляных работ.

Директор уполномоченной организации ___________ (_______________________)

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

     Отметка о закрытии разрешения  с указанием  причины  закрытия, даты,

подписи,   фамилии,  имени,  отчества   и  должности   лица,   закрывшего

разрешение.

-----------------------------------

* Сроки   производства   земляных   работ   определяются   уполномоченной

организацией на основании  представленных заявителем документов исходя из

планируемого   объема   земляных   работ  и   необходимости   кратчайшего

восстановления  нормального  движения  пешеходов и автотранспорта в месте

производства земляных работ.

** Срок  действия  разрешения  включает  в  себя срок проведения земляных

работ  и  срок   восстановления  нарушенного   благоустройства  в   месте

производства земляных работ.