Приложение 4. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда на городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых такси) в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Положению
о порядке предоставления
субсидий в целях возмещения
расходов в связи с оказанием
льготных услуг по проезду
на городском пассажирском
транспорте общего пользования
(кроме маршрутных
и легковых такси) отдельным
категориям граждан

                                                            В Организацию

                                Заявление

    о возмещении расходов на оплату проезда на городском пассажирском

    транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых такси)

           в границах муниципального образования городской округ

                               город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________#

              (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

     Проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________ N __________________ серия

   (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь ____________________________________________________________

     категория граждан, имеющих право на льготу на проезд

     прошу  выплачивать  мне  денежные  средства  на  оплату  проезда  на

городском пассажирском транспорте общего  пользования (кроме маршрутных и

легковых такси)  в границах  муниципального  образования городской  округ

город Тюмень ____________________________________________________________

                              (на дом, сберкнижка)

Льготную транспортную карту N ___________________________________________

                                         (тип и номер карты)

сдал, не сдал по причине ________________________________________________

  (нужное подчеркнуть)

дата _________________________    подпись _______________________________

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов

принято "_____" ______________ 200__ г. и зарегистрировано под N ________

__________________________________________

подпись специалиста, принявшего заявление