Приложение 3. Заявление о выдаче льготной транспортной карты школьника на городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых такси) в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Положению
о порядке предоставления
субсидий в целях возмещения
расходов в связи с оказанием
льготных услуг по проезду
на городском пассажирском
транспорте общего пользования
(кроме маршрутных
и легковых такси) отдельным
категориям граждан

                                             В образовательное учреждение

                                Заявление

на выдачу льготной транспортной карты студента для проезда на городском

 пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых

         такси) в границах муниципального образования городской

                           округ город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________ серия _____________ N ______

 (вид документа, удостоверяющего личность,

    или данные законного представителя)

выдан ___________________________________________________________________

являюсь учащимся группы ________ факультета (отделение) _________________

учебного заведения _______________________________________ города Тюмени.

     В соответствии  с решением  Тюменской  городской Думы от  05.07.2007

N 618  "Об  установлении  льготы  на  проезд  на  городском  пассажирском

транспорте  общего  пользования  (кроме  маршрутных  и легковых  такси) в

границах  муниципального  образования  городской  округ  город  Тюмень" и

распоряжением  Администрации  города Тюмени  "Об утверждении  Положения о

порядке  предоставления  субсидий в целях возмещения  расходов в  связи с

оказанием  льготных  услуг  по  проезду на  городском  транспорте  общего

пользования  (кроме  маршрутных и  легковых такси)  отдельным  категориям

граждан"   прошу   выдать   льготную  транспортную  карту   Студента  для

предоставления льготного проезда на городском автотранспорте.

     Не  возражаю  против  передачи  моих  данных  (ФИО, год  рождения) в

_________________________________________________________________________

                             (Оператор АСОП)

для изготовления именной льготной транспортной карты студента.

     С информацией о порядке проезда и пользования льготной  транспортной

картой студента ознакомлен.

     Дата подачи заявления _____________________ Подпись ________________

     Поручение __________________________________________________________

                                (Оператор АСОП)

     изготовить  и  передать в   учебное   заведение   именную   льготную

транспортную карту студента

___________________________________________

    подпись уполномоченного специалиста,

принявшего заявление и выдавшего поручение

___________________________________________

          (расшифровка подписи)

М.П.

    Изготовлена  и передана  в учебное заведение льготная транспортная

                             карта студента N

______________________________________________

     подпись специалиста Оператора АСОП

выдавшего льготную транспортную карту студента

______________________________________________

           (расшифровка подписи)