Приложение. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение
к Положению
о порядке
назначения и выплаты
доплаты к пенсии лицам,
имеющим заслуги перед
Тюменской областью

                                       В департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                Заявление

                     об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу  ____________________________________________,

______________________________________________ N__________ серия _______,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу  установить  мне  доплату  к  пенсии  за  заслуги  перед  Тюменской

областью. Заявляю, что оплачиваемой работы не  имею,  предпринимательской

деятельностью не занимаюсь.  О  поступлении  на  оплачиваемую  работу,  о

занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в  управление

социальной защиты населения по месту жительства.

     К заявлению прилагаю документы  о  государственных  наградах  или  о

получении персональной пенсии союзного или республиканского значения:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

"___" ____________ 20 __ г.                 _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Данные информационного банка данных пенсионеров:

Гр. __________________________________, проживающему ____________________

________________________________________________________________________,

назначена трудовая пенсия по старости с ________________________________.

____________________________       ______________________________________

 (дата принятия заявления)          (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                                 Расписка

Заявление гр.  ______________________________________________________  об

установлении доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято

"___" _____________ 20 __ г.

_________________________________________________________________________

              (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)