Приложение N 2. Справка о претенденте на получение государственной поддержки в форме субсидии

Приложение N 2
к порядку
предоставления государственной
поддержки молодежным
и детским объединениям
в форме субсидии
на финансовое обеспечение
грантов Губернатора области
в сфере молодежной политики

Справка
о претенденте на получение государственной поддержки в форме субсидии

1. Название претендента _________________________________________________

(организационно-правовая форма, _________________________________________

полное и сокращенное название) __________________________________________

2. Основной вид деятельности ____________________________________________

3. Юридический адрес ____________________________________________________

4. Телефон, факс, e-mail ________________________________________________

5. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Информация о получении - ранее оказывалась ___________________________

государственной поддержки _______________________________________________

(форма гос. поддержки, сроки, - в настоящее время оказывается ___________

когда и кем оказывалась) ________________________________________________

                  - в будущем планируется получение

_________________________________________________________________________

7. Объем и структура ____________________________________________________

собственного капитала ___________________________________________________

8. Объем выполненных НИОКР за предыдущий год ____________________________

9. Число и описание существующих запатентованных ________________________

научных разработок ______________________________________________________

10. Общая численность ___________________________________________________

работников (за последние ________________________________________________

2 года, в т.ч. имеющих ученую степень) __________________________________

11. Руководитель претендента ____________________________________________

(Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________________________

12. Финансовый директор _________________________________________________

или главный бухгалтер ___________________________________________________

(Ф.И.О., телефон) _______________________________________________________

13. Ответственное лицо __________________________________________________

за проект (контактный телефон) __________________________________________

Руководитель __________________________________________ _________________

                                                           (подпись)

Гл. бухгалтер _________________________________________ _________________

                                                           (подпись)