Приложение 1. Представление соискателя муниципальной премии

Приложение 1
к Положению
о муниципальной премии
города Тюмени

                              Представление

                     соискателя муниципальной премии

1. Номинация:

"За заслуги в области экономики и финансов";

"За    заслуги    в    научно-исследовательской,         общественной или

благотворительной деятельности";

"За заслуги в области социально-культурной сферы":

- образование,

- здравоохранение,

- физическая культура и спорт,

- культура и искусство,

- социальная сфера;

"За заслуги в развитии городского хозяйства";

"За заслуги в области сферы услуг";

"За заслуги в развитии местного самоуправления, укреплении  законности  и

общественного порядка, в защите прав и интересов жителей города".

2. Фамилия_______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Паспортные данные: серия, номер ______________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

5. Адрес места жительства, контактный телефон ___________________________

_________________________________________________________________________

6. Место работы (учебы) _________________________________________________

7. Полное наименование  организации,  выдвигающей  соискателя   (ей), ФИО

руководителя (полностью), контактный телефон

_________________________________________________________________________

8. Характеристика основных достижений  соискателя(ей),  мотивирующая  его

(их) выдвижение, с указанием направлений работы, другая информация.

9. Документы, подтверждающие характеристику соискателя.

Дата

Подпись

Печать