Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Губернатора Тюменской области от 30 октября 2006 г. N 79 "О медали "Материнская слава"
- Приложение N 1. Положение о медали "Материнская слава"
- Приложение. Анкета для представления к медали "Материнская слава"
Приложение. Анкета для представления к медали "Материнская слава"
Информация об изменениях:
Постановлением Губернатора Тюменской области от 14 мая 2009 г. N 35 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение
к положению
о медали
"Материнская слава"
(с изменениями от 14 мая 2009 г.)
Анкета
на многодетную мать, представленную к медали "Материнская слава"
1. Фамилия _______________________________________________________
имя, отчество _______________________________________________________
2. Дата рождения _______________ 4. Количество детей ___________________
3. Место рождения _______________________________________________________
республика, край, область, округ, город, район
_________________________________________________________________________
поселок, село, деревня
5. Образование _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
специальность по образованию, наименование учебного заведения,
год окончания
6. Должность, место работы ______________________________________________
точное наименование предприятия, учреждения,
организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Общий стаж работы __________
8. Какими наградами награждена и даты награждений _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Адрес _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Паспорт серия _____ N __________ выдан "___" ____________ 200__ года
_________________________________________________________________________
кем выдан
11. ИНН в налоговой инспекции ___________________________________________
12. N страхового свидетельства __________________________________________
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях)
-------------------------------------------------------------------------
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение
---------------| | организации
Поступ- |Ухода| |
ления | | |
---------+-----+-------------------------------------+-------------------
| | |
---------+-----+-------------------------------------+-------------------
| | |
-------------------------------------------------------------------------
14. Сведения о детях:
| N пп |
Фамилия имеющаяся (фамилия девичья) имя, отчество |
Число, месяц, год рождения |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. | ||
| 5. |
Специалист ______________________ Фамилия, имя, отчество
МП подпись
15. Характеристика на представляемую к медали "Материнская слава" (с
указанием конкретных заслуг в воспитании детей и сохранении семейных
ценностей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность руководителя органа местного самоуправления города (района)
_________________________________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" ____________ 200__ г.
Согласовано:
_________________________________________________________________________
(должность руководителя территориального органа социальной защиты
города (района)
_________________________________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" ____________ 200__ г.