Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам государственной
поддержки в сфере
научной, научно-технической
и инновационной деятельности

                                  Заявка

                          на получение субсидии

Департамент стратегического развития Тюменской области
Название и описание проекта:		Номер проекта: (заполняется департаментом стратегического развития Тюменской области)
Полное наименование претендента, представившего проект:
Банковские реквизиты претендента, представившего проект:
Общий объем финансирования проекта (руб.):
Информация претендента о направлениях субсидирования проекта:
Объем финансирования проекта за счет предоставляемой государственной поддержки (руб.): Перечень подтверждающих документов (с приложением заверенных копий):
Дата подача заявки: "___" ________ 200_ г.
"Претендент(ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области и определенным уполномоченным органом исполнительной власти Тюменской области":
Ф.И.О. руководителя претендента:			Подпись М.П.
Прохождение заявки (заполняется департаментом стратегического развития Тюменской области)
Дата регистрации проекта: "___" ________ 200_ г.
Решение, принятое Комиссией:
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти Тюменской области				(подпись)	(дата)