Приложение N 2. Справка о претенденте на получение государственной поддержки в форме субсидии

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам государственной
поддержки в сфере
научной, научно-технической
и инновационной деятельности

                                 Справка

  о претенденте на получение государственной поддержки в форме субсидии

1. Название претендента _________________________________________________

(организационно-правовая форма, _________________________________________

полное и сокращенное название) __________________________________________

2. Основной вид деятельности ____________________________________________

3. Юридический адрес ____________________________________________________

4. Телефон, факс, e-mail ________________________________________________

5. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Информация о получении     - ранее оказывалась _______________________

государственной поддержки _______________________________________________

(форма гос. поддержки, сроки, - в настоящее время оказывается ___________

когда и кем оказывалась) ________________________________________________

                  - в будущем планируется получение

_________________________________________________________________________

7. Объем и структура ____________________________________________________

собственного капитала ___________________________________________________

8. Объем выполненных НИОКР за предыдущий год ____________________________

9. Число и описание существующих запатентованных ________________________

научных разработок ______________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Общая численность ____________________________________________________

работников (за последние ________________________________________________

2 года, в т.ч. имеющих ученую степень) __________________________________

10. Руководитель претендента ____________________________________________

(Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________________________

11. Финансовый директор _________________________________________________

или главный бухгалтер ___________________________________________________

(Ф.И.О., телефон) _______________________________________________________

12. Ответственное лицо __________________________________________________

за проект (контактный телефон) __________________________________________

     Руководитель  ______________________________________ _______________

                                                             (подпись)

     Гл. бухгалтер ______________________________________ _______________

                                                             (подпись)