Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на заключение брака
несовершеннолетними лицами"

                           ______________________________________________

                                    (орган местного самоуправления)

                           Гр.___________________________________________

                             (Ф.И.О., паспортные данные, почтовый индекс,

                           ______________________________________________

                           адрес, телефон, факс, адрес электронной почты,

                                       адрес Интернет-сайта)

                               Заявление

     Прошу  разрешить  мне  заключить  брак  с  гражданином  (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (-ей) по адресу:_____________________________________________

________________________________________________________________________,

так как я нахожусь  с  ним  (с  ней)  в  фактически  сложившихся  брачных

отношениях.

     К заявлению прилагаются следующие документы*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)