Приложение N 2. Справка о субъекте малого (среднего) предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 5 апреля 2010 г. N 101-п настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
отбора субъектов
малого и среднего
предпринимательства
для получения
государственной
поддержки
(с изменениями от 6 апреля 2009 г., 5 апреля 2010 г.)

                               Справка

            о субъекте малого (среднего) предпринимательства

1. Название   субъекта  малого  (среднего) - ____________________________

предпринимательства (организационно-правовая ____________________________

форма,  полное   и   сокращенное   название) ____________________________

2. Основной вид деятельности                 ____________________________

3. Дополнительный вид деятельности           ____________________________

4. Юридический адрес                         ____________________________

5. Телефон, факс, e-mail (Обязательно)       ____________________________

6. Фактический адрес                         ____________________________

7. Банковские реквизиты                      ____________________________

8. Состав    учредителей,    акционеров    с ____________________________

указанием доли каждого                       ____________________________

9. Объем    и     структура     собственного ____________________________

капитала                                     ____________________________

10. Среднесписочная              численность ____________________________

работающих     за    год,     предшествующий ____________________________

текущему году                                ____________________________

11. Информация о получении                - ранее оказывалась ___________

государственной   поддержки   (форма  и  вид ____________________________

гос.   поддержки,   сроки,  когда  и  кем - в настоящее время оказывается

оказывалась)                                 ____________________________

                                        - в будущем планируется получение

                                             ____________________________

12. Обязательства  перед  кредитными и иными  организациями и физическими

лицами

Наименование заимодавца
Дата получения кредита (займа)
Сумма кредита (займа)
Срок погашения
Остаток задолженности по кредиту (займу)
В том числе просроченная

13. Информация         о        просроченной ____________________________

задолженности   по   ранее   предоставленным ____________________________

за   счет   средств    областного    бюджета ____________________________

кредитам и займам                            ____________________________

14. Информация  о   нахождении   организации ____________________________

в  стадии   реорганизации,   ликвидации  или ____________________________

банкротства

15. Информация  об  имуществе,   на  которое ____________________________

наложен арест                                ____________________________

16. Субъект малого (среднего)  предпринимательства не является  кредитной

организацией,    страховой     организацией,    инвестиционным    фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом.

17. Субъект  малого (среднего) предпринимательства не является участником

соглашений о разделе продукции.

18. Субъект  малого  (среднего)   предпринимательства   не   осуществляет

предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

19. Руководитель     организации    (Ф.И.О., ____________________________

должность, телефон)                          ____________________________

20. Финансовый    директор    или    главный ____________________________

бухгалтер (Ф.И.О., телефон)                  ____________________________

21. Ответственное     лицо     за     проект ____________________________

(контактный телефон)                         ____________________________

Сообщаю,  что  субъект  малого  (среднего)  предпринимательства в текущем

финансовом  году   не   получает   (не   подало   заявку   на   получение

государственной    поддержки)    государственную   поддержку   в   рамках

постановления  Правительства  Тюменской  области  от  07.05.2007  N 105-п

"О порядке отбора  промышленных  предприятий на получение государственной

поддержки".

Руководитель ___________________________________ ________________________

                                                         (подпись)

М.П.

Гл. бухгалтер __________________________________ ________________________

                           (подпись)       Дата заполнения