Приложение 4. Акт проверки уполномоченным органом Администрации города Тюмени граждан

Приложение 4
к Положениюо муниципальном лесном
контроле и надзоре
на территории
города Тюмени

                                                                Утверждаю

                                      Руководитель уполномоченного органа

                                              Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

                                      "____" __________ 20___ г. N ______

                            Акт проверки

          уполномоченным органом Администрации города Тюмени

                              граждан

"___" ____________ 20___ г.    ___________________________      г. Тюмень

                               (время проведения проверки)

Должностным  лицом,  специалистом  Уполномоченного  органа  Администрации

города Тюмени ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. собственника, владельца, лесопользователя, арендатора

  лесного участка или их представителей, эксперта, при этом указываются

                документы, подтверждающие их полномочия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(приказа руководителя Уполномоченного органа Администрации города Тюмени,

   контроля исполнения предписания об устранении выявленных нарушений

     использования лесного участка, при непосредственном обнаружении

         достаточных признаков, указывающих на нарушение лесного

                законодательства, поступившей информации)

произвели проверку соблюдения лесного законодательства __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес лесного участка, местоположения, кадастровое дело, планшет N,

            Ф.И.О. гражданина, ИНН, паспортные данные, адрес)

Проверкой установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание территории, строений, сооружений, ограждений, межевых знаков,

    признаков нарушения лесного законодательства, другая информация)

В    данных    действиях    усматриваются    признаки   административного

правонарушения, предусмотренные ч. __ ст. __ Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях.

Приложение: (фото, видеосъемка,  инструментальная  съемка,  объяснения  и

(или) замечания  по  содержанию  акта  и  (или)  в  отношении  проводимой

проверки)

Акт подписали:

_____________ _____________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________ _____________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

Эксперту  разъяснены права  и обязанности,  предусмотренные ст. 25.9 КоАП

РФ)

_____________ _____________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

Копию Акта получил:

_____________ _____________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

Физическому лицу разъяснены права и обязанности, предусмотренные

ст.ст. 25.1, 25.3, 25.5 КоАП РФ:

_____________ _____________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

            (Обратная сторона акта проверки уполномоченным

             органом Администрации города Тюмени граждан)

                                Схема

      расположения лесного участка, размеры и результаты обмера,

                       площадь, особые отметки

                              (Масштаб)

Подпись лиц, проводивших обмер:

___________________________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

___________________________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

Присутствующий:

___________________________________

(подпись)        (Ф.И.О.)