Приложение N 2. Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 31 августа 2009 г. N 262-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
Тюменской области
от 20 декабря 2004 г. N 200-пк
(с изменениями от 28 декабря 2006 г.,
16 июля 2007 г., 31 августа 2009 г.)

                             Типовой договор

      территориального фонда обязательного медицинского страхования

                  со страховой медицинской организацией

     г. Тюмень                                     "___" _________200__г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Тюменской         области         в         лице          исполнительного

директора_________________________, действующего на основании  Положения,

именуемый    в    дальнейшем    "Фонд",    и        страховая медицинская

организация____________________________,   действующая    на    основании

лицензии ______________________, выданной Федеральной службой  страхового

надзора _______________, в лице__________________________,   действующего

на основании   ___________________________,   именуемая   в    дальнейшем

"Страховщик",  в  соответствии  с  Правилами  обязательного  медицинского

страхования  граждан  Тюменской  области   утвержденными   постановлением

администрации  Тюменской  области  от  20.12.2004  N  200-пк     (далее -

"Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:

                 I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд принимает на себя обязательства по  финансовому  обеспечению

деятельности  Страховщика  по  заключенным  им  договорам   обязательного

медицинского страхования граждан в объеме поступивших финансовых средств.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего Договора.

     2.  Фонд  обязуется,  на   основании   представленных   Страховщиком

договоров  обязательного  медицинского  страхования  граждан   в   рамках

территориальной программы ОМС и сведений  о  численности  застрахованных,

внесенных в базу данных и принятых Фондом по  протоколу  приема  регистра

застрахованных  согласно  форме,  устанавливаемой   Фондом,   перечислять

Страховщику финансовые средства на ведение дела в  размере,  определяемом

исходя   из   утвержденных   дифференцированных   подушевых   нормативов,

численности застрахованного населения, указанной в подписанном  Фондом  и

Страховщиком  протоколе  приема  регистра  застрахованного   населения, и

норматива расходов на ведение дела.

     Фонд ежемесячно производит  расчет  средств  на  ведение    дела и в

течение 5 рабочих дней с момента подписания  сторонами  протокола  приема

регистра   застрахованных,   направляет    Страховщику    соответствующую

информацию.

     Авансовый платеж перечисляется  Страховщику  до  15  числа  текущего

месяца,  в  размере,  не  менее  ЛА  размера  средств  на   ведение дела,

установленного для Страховщика в предыдущем месяце. Окончательный  расчет

производится в течение 5 рабочих  дней  с  момента  подписания  сторонами

протокола приема регистра застрахованных.

     3. Страховщик поручает Фонду оплату медицинским организациям  (далее

- Организациям)  оказанных   услуг,    предусмотренных    территориальной

программой обязательного медицинского страхования по      согласованным в

установленном порядке тарифам, в объемах финансирования,  предусмотренных

заказом (заданием) Организации по  обеспечению  государственных  гарантий

оказания  гражданам  бесплатной  медицинской  помощи   (далее   -   заказ

(задание).

     3.1. По поручению Страховщика Фонд, при наличии финансовых  средств,

оплачивает   Организациям,   заключившим   договоры   на   предоставление

лечебно-профилактической  помощи  со  Страховщиком  и  Фондом,  оказанную

медицинскую помощь.

     Страховщик  формирует  сводные  счета-поручения  и   предъявляет для

оплаты Фондом на бумажных и электронных носителях не позднее трех рабочих

дней до установленного срока авансирования  и  проведения  окончательного

расчета с Организациями.

     3.2.  Страховщик  в  соответствии  с  Положением  о   порядке оплаты

медицинских  услуг  в  системе  обязательного  медицинского   страхования

граждан на  территории  Тюменской  области  формирует   счет-поручение на

аванс, размер  которого  составляет  не  менее  1/6  квартального  объема

финансирования  Организации,  в  соответствии  с  действующим  на  момент

расчетов, заказом (заданием). Форма счета-поручения на аванс  Страховщика

устанавливается Положением о порядке оплаты медицинских услуг  в  системе

обязательного медицинского страхования граждан  на  территории  Тюменской

области.

     Авансовый платеж в третьем  месяце  квартала  в  установленном  выше

размере не производится в  случае,  если  оплата  счетов   Организации за

первый месяца квартала (с учетом текущего финансирования)  достигает  70%

квартального объема финансирования заказа (задания). Анализ  соответствия

объемов  фактического   финансирования   Организации   заказу   (заданию)

осуществляется  Страховщиком.  Форма  акта   экспертизы   счета-поручения

Страховщика  на  соответствие  заказам  (заданиям),  проводимой   Фондом,

устанавливается Фондом.

     3.3.  Фонд  на  основании   принятых   к   оплате   счетов-поручений

Страховщика на аванс перечисляет авансовый платеж  в  Организации   до 15

числа   текущего    месяца.    Задержка    предоставления    Страховщиком

счета-поручения   является   основанием   для   задержки   Фондом   срока

перечисления аванса.

     4. Счета - поручения формируются Страховщиком на  основании  счетов,

предъявленных   Страховщику   Организациями,   с    учетом    результатов

медико-экономической экспертизы. Фонд  по  поручению  Страховщика   до 25

числа месяца, следующего за отчетным, производит окончательный  расчет  с

Организациями на основании предъявляемых Страховщиком и принятых к оплате

Фондом счетов-поручений.

     4.1.  Оплата  счетов-поручений  Страховщика  производится   Фондом в

течение 3  рабочих  дней  после  проведения  экспертизы  на  соответствие

заказам (заданиям). Форма счетов-поручений для проведения  окончательного

расчета устанавливается Положением о порядке оплаты медицинских  услуг  в

системе обязательного  медицинского  страхования  граждан  на  территории

Тюменской области.

     4.2.  В  случае  несвоевременного  представления   Страховщиком всех

необходимых  для  производства  расчетов  документов,   Фонд     не несет

ответственности за перенос срока окончательного расчета на срок  задержки

предоставления таких документов.

     4.3.  До  25  числа  месяца,  следующего  за  отчетным,   Страховщик

направляет в  Фонд  отчет  об  объемах  медицинской  помощи,  выполненных

медицинскими организациями по форме и в порядке, установленном Положением

о порядке оплаты медицинских услуг в системе  обязательного  медицинского

страхования граждан на территории Тюменской области.

     5. Сумма средств, перечисляемая Фондом,  по  поручению  Страховщика,

ежемесячно, в течение 5 дней с момента  оплаты  счета  передается  Фондом

Страховщику по АВИЗО с обязательным приложением реестра,  подтверждающего

сумму АВИЗО. Фонд и Страховщик осуществляют сверку расчетов. Форма  АВИЗО

и Форма акта сверки между Фондом и Страховщиком устанавливается Фондом.

     5.1. Страховщик принимает указанные в АВИЗО суммы  для   отражения в

бухгалтерском  учете  как  "средства,  поступившие  от  ТФОМС   Тюменской

области,  на  оплату  медицинских  услуг"  (страховые      взносы), и как

"Средства,  израсходованные  на  оплату  медицинских  услуг"   (страховые

выплаты).

     5.2. Страховщик отражает суммы, принятые по  АВИЗО,  в  форме   N 10

"Сведения о поступлении и расходовании  денежных  средств  ОМС  страховой

медицинской  организацией  за  отчетный  период",  утвержденной  приказом

Федерального фонда ОМС.

     6.  Страховщик  до  5-го  числа  месяца,  следующего  за   отчетным,

направляет  в  Фонд  отчет  по  принятым  к  оплате  счетам   медицинских

организаций по установленной Фондом форме.

     7. Фонд  предоставляет  Страховщику  заказы  (задания)  Организаций,

тарифы  на  медицинские  услуги,  входящие  в   программу   обязательного

медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не  позднее

десяти дней после их утверждения в установленном порядке.

     8. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с

обеспечением обязательного медицинского страхования,  по  соответствующей

территории страхования, в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     9. Фонд предоставляет Страховщику ежегодно информацию  о  финансовом

положении  Фонда   (объем   зачисленных   финансовых     средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     10. Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением  действующего  законодательства,  Правил  и  других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     11. Страховщик обязан осуществлять медико-экономическую  экспертизу,

контроль   объема,   сроков   качества   медицинских     услуг, оказанных

застрахованным,  в  соответствии  со  стандартами   медицинской   помощи,

утверждаемыми в установленном порядке,  Перечнем  лекарственных  средств,

Положением о порядке оплаты медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского страхования Тюменской области  в  медицинских  организациях,

заключивших    со     Страховщиком     договоры         на предоставление

лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  по  обязательному

медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда.

     Фонд  выборочно  осуществляет  реэкспертизу   счетов     и реестров,

предъявляемых Организациями.

     12. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов  средства  на  ведение

дела в размере  установленного  норматива  и  количества  застрахованного

населения, принятого Фондом протоколом приема регистра застрахованных.

     13.   Страховщик   обеспечивает   возможность   специалистам   Фонда

осуществлять плановые и внеплановые  проверки  деятельности  Страховщика,

связанной с исполнением данного  Договора,  в  том  числе  по  проведению

контроля качества медицинской помощи.

     Плановые проверки проводятся Фондом не реже 1 раза в два года.

     14. Фонд с участием Страховщика осуществляет контроль за  целевым  и

рациональным   использованием    средств    обязательного    медицинского

страхования Организацией.

     15. Страховщик  ведет  автоматизированный  персонифицированный  учет

медицинской помощи.

     Страховщик   предоставляет   Фонду   сведения    о    застрахованном

контингенте, использовании средств обязательного медицинского страхования

по формам и в сроки, установленные Фондом.

     16.  Страховщик  предоставляет  Фонду  сведения,   и     оформляет в

установленные сроки документы по формам, установленным Фондом.

     17. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской  помощи  Организациями   в   рамках   обязательного

медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

     18.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,       оказанной конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     19. Окончательный  расчет по закончившемуся Договору производится не

позднее одного месяца после его окончания.

                        II. Ответственность сторон

     20. За  каждый день просрочки предоставления Страховщику  финансовых

средств в соответствии с абзацем первым  пункта  2  настоящего  Договора,

Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере  0,01  %  от

суммы невыплаченных средств за каждый день  просрочки.  Выплата  пени  не

освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     21. 3а  несвоевременное предоставление  Страховщику     информации и

документов, предусмотренных условиями  настоящего  Договора  (пунктами 8,

9), Страховщик вправе потребовать  от  Фонда  уплаты  пени  в  сумме  10%

минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки.

     22. За необеспечение срока  и  объема  оплаты  медицинских   услуг в

соответствии  с  настоящим  Договором,  Положением   о     порядке оплаты

медицинских  услуг  в  системе  обязательного  медицинского   страхования

граждан на территории Тюменской  области,  утвержденным  в  установленном

порядке,  заказам  (заданиям)  Организаций  Фонд  применяет к Страховщику

штрафные санкции в размере 10% от суммы нарушений.

      23. При установлении экспертами Фонда иных нарушений  Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования    граждан в

Тюменской области, Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе

обязательного  медицинского  страхования   Тюменской   области,   порядка

контроля качества оказания медицинской помощи и  использования  страховых

средств Фонд взыскивает со Страховщика  штраф  в  размере  10%  от  суммы

выявленных нарушений.

     24. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения  за  счет  собственных

средств штраф в размере 10% объема перерасходованных финансовых средств.

     25.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной  пунктами  15,   16   настоящего   Договора,   Страховщик

уплачивает Фонду штраф в размере 10% минимального размера  оплаты  труда,

за каждый день просрочки предоставления каждого документа.

     26. При   выявлении  случаев  нецелевого    использования    средств

обязательного   медицинского   страхования   Страховщиком   Фонд   обязан

потребовать   от   Страховщика  возвратить средства, использованные не по

целевому   назначению.   Факт  нецелевого и нерационального использования

средств   обязательного   медицинского  страхования страховой медицинской

организацией   является  основанием для расторжения настоящего договора в

одностороннем порядке.

     В  случае  выявления  нецелевого  и  нерационального   использования

средств  Организациями,  Страховщик  обязан  потребовать  от  Организации

восстановления указанных средств.

          III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     27. Договор вступает в силу с момента  его  подписания   сторонами и

распространяется   на   отношения,   возникшие   с   "___"____________ по

"___"_____________ года.

     28. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании Договора недействительным;

     - приостановления действия или  аннулирование  лицензии  (лицензий)

Страховщика.

     29. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора по  соглашению  сторон,  сторона,

выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем  за

месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                            IV. Прочие условия

     30. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     31.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

     32. Все приложения к настоящему Договору являются  его  неотъемлемой

частью.

                       V. Юридические адреса сторон

 Страховщик:                                   Фонд:

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

М.П.                                  М.П.