Приложение N 2. Справка о субъекте малого (среднего) предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 13 августа 2010 г. N 225-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
отбора субъектов
малого и среднего
предпринимательства
для получения
государственной
поддержки
(с изменениями от 6 апреля 2009 г., 5 апреля,
13 августа 2010 г.)

                               Справка

            о субъекте малого (среднего) предпринимательства

1. Название субъекта малого (среднего) -    _____________________________

предпринимательства (организационно-        _____________________________

правовая форма, полное и сокращенное        _____________________________

название)                                   _____________________________

2. Основной вид деятельности                _____________________________

3. Дополнительный вид деятельности          _____________________________

4. Юридический адрес                        _____________________________

5. Телефон, факс, e-mail (Обязательно)      _____________________________

6. Фактический адрес                        _____________________________

7. Банковские реквизиты                     _____________________________

8. Состав учредителей, акционеров с         _____________________________

указанием доли каждого                      _____________________________

9. Объем и структура собственного           _____________________________

капитала                                    _____________________________

10. Среднесписочная численность             _____________________________

работающих за год, предшествующий           _____________________________

текущему году                               _____________________________

11. Информация о получении               - ранее оказывалась ____________

государственной поддержки (форма и вид      _____________________________

гос. поддержки, сроки, когда и кем       - в настоящее время  оказывается

оказывалась)                                _____________________________

                                         - в будущем планируется получение

                                            _____________________________

12. Обязательства перед кредитными и иными организациями и физическими

лицами

Наименование заимодавца
Дата получения кредита (займа)
Сумма кредита (займа)
Срок погашения
Остаток задолженности по кредиту (займу)
В том числе просроченная

13. Информация о просроченной                ____________________________

задолженности по ранее предоставленным       ____________________________

за счет средств областного бюджета           ____________________________

кредитам и займам                            ____________________________

14. Информация о нахождении организации      ____________________________

в стадии реорганизации, ликвидации или       ____________________________

банкротства

15. Информация об имуществе, на которое      ____________________________

наложен арест                                ____________________________

16. Субъект  малого (среднего)  предпринимательства не является кредитной

организацией,    страховой    организацией,    инвестиционным     фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом.

17. Субъект малого (среднего) предпринимательства  не является участником

соглашений о разделе продукции.

18. Субъект  малого  (среднего)   предпринимательства   не   осуществляет

предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

19. Руководитель организации (Ф.И.О.,        ____________________________

должность, телефон)                          ____________________________

20. Финансовый директор или главный          ____________________________

бухгалтер (Ф.И.О., телефон)                  ____________________________

21. Ответственное лицо за проект             ____________________________

(контактный телефон)                         ____________________________

Сообщаю, что субъект  малого  (среднего)  предпринимательства  в  текущем

финансовом   году   не   получает   (не   подало   заявку   на  получение

государственной   поддержки)   государственную    поддержку   в    рамках

постановления  Правительства   Тюменской  области  от 07.05.2007  N 105-п

"О   порядке    отбора    промышленных     предприятий    на    получение

государственной поддержки".

Руководитель _______________________________ _______________

                                                (подпись)

М.П.

Гл. бухгалтер ______________________________ _______________

                          (подпись)    Дата заполнения