Приложение N 1. Заявление об установлении пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 19 декабря 2005 г. N 245-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2006 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о пособии
на ребенка
(с изменениями от 19 декабря 2005 г.)

                                 В территориальное управление социальной

                                        защиты населения города (района)

                                 _______________________________________

                                Заявление

                     об установлении  пособия на ребенка

 Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу  ____________________________________________,

_________________________________________ N __________ серия ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу установить  пособие на моего ребенка (детей)  в  размере

______________ рублей.

Заявляю, что за период с ______________  по  ________________  совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: -доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; -доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы
7.	Итого

Прошу исключить  из  суммы  совокупного  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты  в  сумме  _____________________  рублей,  удержанные  в  пользу

________________________________.

Прошу выплачивать пособие через _________________________________________

________________________________________________________________________.

       (N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

иных сведений, являвшихся основанием для установления пособия на ребенка,

обязуюсь письменно сообщить в течение месяца со дня наступления указанных

изменений.

____________________________               ______________________________

          дата                                        подпись

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "______" _____________ 20   г. и зарегистрировано под N _________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

                               линия отреза

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "______" __________ 20    г. и зарегистрировано под N ___________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление