Приложение 2. Акт обследования объекта

Приложение 2
к Регламенту
формирования и ведения
реестра потребностей
в осуществлении бюджетных
инвестиций и капитального
ремонта объектов социального
и культурного назначения,
автомобильных дорог
общего пользования
местного значения

                      Акт обследования объекта:

_________________________________________________________________________

               (наименование объекта, фактический адрес)

Состав комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Цель обследования: ______________________________________________________

Характеристика объекта обследования:

Назначение здания _______________________________________________________

Количество этажей _______________________________________________________

Высота здания _________________________________________________________ м

Высота этажа __________________________________________________________ м

Конструктивная схема здания _____________________________________________

Наличие технического подполья ___________________________________________

Наличие технического этажа ______________________________________________

Данные технического обследования.

Несущие и ограждающие конструкции:

Цоколь здания __________________________________________________________,

                          (толщина конструкции, материал)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Наружные стены _________________________________________________________,

                             (толщина конструкции, материал)

наружная отделка стен __________________________________________________,

           (наличие штукатурки, облицовки, кладка с расшивкой швов и пр.)

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Внутренние стены _______________________________________________________,

                            (толщина конструкции, материал)

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Колонны (стойки, столбы) _______________________________________________,

                                      (сечение, материал)

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Перегородки ____________________________________________________________,

                             (толщина конструкции, материал)

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Надподвальное перекрытие _______________________________________________,

                                    (конструктив, материал)

______________________________________________________________ (______%).

                                (дефекты)                        износ*

Междуэтажные перекрытия ________________________________________________,

                                    (конструктив, материал)

______________________________________________________________ (______%).

                                (дефекты)                        износ*

Чердачное перекрытие ___________________________________________________,

                                    (конструктив, материал)

______________________________________________________________ (______%).

                                (дефекты)                        износ*

Лестницы _______________________________________________________________,

                 (ширина лестничного марша, материал, вид отделки)

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Лоджии, балконы, козырьки ______________________________________________,

                                      (конструктив, материал)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Крыша __________________________________________________________________,

                           (конструктив, материал)

_________________________________________________________________________

                                 (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Кровля __________________________________________________________________

              (материал покрытия, наличие ограждения на кровле,

________________________________________________________________________,

                    наличие водосточной системы)

_________________________________________________________________________

                                 (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Перемычки над оконными проемами ________________________________________,

                                              (материал)

над дверными проемами __________________________________________________,

                                         (материал)

_________________________________________________________________________

                                 (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Прочие элементы здания:

Полы ____________________________________________________________________

                             (материал покрытия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Окна ___________________________________________________________________,

                     (материал, количество рядов остекления)

______________________________________________________________ (______%).

                           (дефекты)                             износ*

Двери: наружные _______________________, внутренние ____________________,

                     (материал)                          (материал)

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Крыльца ________________________________________________________________,

                               (вид отделки)

козырьки ________________________________________________________________

                             (конструктив, материал)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                  (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Эвакуационные лестницы __________________________________________________

                               (ширина, уклон, материал)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                  (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Внутренняя отделка: _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                  (дефекты)

______________________________________________________________ (______%).

                                                                 износ*

Ограждение лестниц ______________________________________________________

                           (высота, материал, наличие поручней)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                   (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Внутренние системы инженерного оборудования:

Система отопления _______________________________________________________

               (схема теплоснабжения, тип системы, материал трубопровода,

________________________________________________________________________,

                         тип отопительных приборов)

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Система горячего водоснабжения _________________________________________

                                 (тип системы, материал трубопровода)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Система холодного водоснабжения _________________________________________

                                         (материал трубопровода)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Система канализации _____________________________________________________

                              (материал трубопровода, приборы)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Сети электроснабжения, электроосвещение: ________________________________

                                   (категория потребителей, оборудование)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Пожарная сигнализация _____________, охранная сигнализация _____________,

система оповещения о пожаре ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                 (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Видеонаблюдение: наружное ____________________, внутреннее ______________

                           (количество камер)          (количество камер)

Благоустройство:

Проезды ________________________________________________________________,

                                (тип покрытия)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                (дефекты)                         износ*

Тротуары _______________________________________________________________,

                                (тип покрытия)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                (дефекты)                         износ*

Площадки ________________________________________________________________

                                (тип покрытия)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Малые архитектурные формы _______________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                 (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Ограждение территории ___________________________________________________

                                   (высота, материал)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                  (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

Наружное освещение ______________________________________________________

                              (источник питания, тип освещения)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                                 (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                  износ*

*Процент износа определяется по ВСН 53-86(р) (утв. приказом Госстроя СССР

от 24 декабря 1986 г. N 446)

Вывод:

1. Требуется проведения инструментального обследования __________________

                                                           (да/нет)

2. Категория состояния конструкции (объекта):

_________________________________________________________________________

    (нормальное, удовлетворительное, неудовлетворительное, аварийное)

3. Количество  конструктивных  элементов  объекта имеющих  степень износа

более 40%:

·    - Несущие и ограждающие конструкции ________________________________

·    - Инженерное обеспечение            ________________________________

·    - Прочие элементы здания            ________________________________

·    - Благоустройство                   ________________________________

Подписи: