Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации Тобольского
муниципального района
по исполнению муниципальной
функции "Принятие решения
о переводе жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                                   Председателю межведомственной комиссии

                         ________________ (указывается название комиссии)

                 _______ (Ф.И.О. должностного лица-Председателя комиссии)

                      при Администрации Тобольского муниципального района

                            от __________________________________________

                                (указать статус заявителя - собственник

                                           помещения, наниматель)

                            _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            _____________________________________________

                                                      (паспортные данные)

                            _____________________________________________

                                         (адрес проживания и регистрации)

                            _____________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                              Заявление

     Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу:

     ____________________________________________________________________

           для принятия решения о переводе жилого помещения в нежилое

                  помещение/нежилого помещения в жилое помещение.

     К заявлению прилагаются:

     1. Нотариально   заверенные   копии  правоустанавливающих документов

на переводимое жилое помещение __________________________________________

     2. План   переводимого   помещения  с   его    техническим описанием

(в случае, если помещение является жилым, технический паспорт помещения).

     3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

     4. Проект   переустройства  и  (или)  перепланировки    переводимого

помещения на _____ листах.

5. Дополнительные документы _____________________________________________

     ___________________                         ________________________

           (дата)                                        (подпись)