Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения после перевода

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Принятие решения
о переводе жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                                 АКТ

приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки

              жилого (нежилого) помещения после перевода

     от "__" __________ 200_ года                             г. Тобольск

     Приемочная комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

     Установила что:

     1. Заявителем,

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя,

 согласно выданному решению _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(постановлению)  о  согласовании  переустройства  и  (или) перепланировки

нежилого помещения)

     предъявлены к приемке завершенные строительно-монтажные работы по

_________________________________________________________________________

 (переустройству,   перепланировке,   переустройству  и  перепланировке -

указывается   согласно    решению    (постановлению)    о    согласовании

переустройства и (или)    перепланировки   нежилого  помещения)  нежилого

помещения расположенного по адресу: _____________________________________

(указывается   полный    адрес   согласно   ранее    выданному    решению

(постановлению)  о согласовании   переустройства  и  (или) перепланировки

нежилого помещения)

     2. Строительно-монтажные работы выполнены на основании решения _____

от "__" ____________ 200__ года N ___.

     3. Проект   переустройства  и   (или)   перепланировки    (проектная

документация) выполнен

_________________________________________________________________________

      (указывается  наименование   проектной  организации или иного лица,

выполнившего   проектирование,   полные    реквизиты   проекта (проектной

документации)

     Предъявленное помещение к приемке имеет следующие показатели:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

     Строительно-монтажные работы по ____________________________________

     (переустройство,  перепланировка,  переустройство и перепланировка -

указывается необходимое)

     жилого/нежилого помещения, расположенного по адресу:

     ____________________________________________________________________

____________________________________________________________ (указывается

нормализованный   адрес   переустроенного   и   (или)  перепланированного

помещения)

выполнены в соответствии/не в соответствии/с проектом

_________________________________________________________________________

     указать нужное, установленное комиссией, ненужное зачеркнуть

     (проектной  документацией) переустройства  и (или)  перепланировки и

выданным  решением   городской  межведомственной комиссии  о согласовании

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

ПОДПИСИ ЧЛЕНОВ ПРИЁМОЧНОЙ КОМИССИИ:

____________________________________

     Председатель комиссии: _____________________________________________

(должность, подпись, И.О. Фамилия)

     Члены комиссии: ____________________________________________________

     Заявитель: _________________________________________________________

                            (подпись, И.О. Фамилия)