Приложение N 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещения и нежилого помещения в жилое помещение с переустройством и (или) перепланировкой жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Принятие решения
о переводе жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                                    _____________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                        муниципального образования)

                              Заявление

 о переводе жилого помещения в нежилое помещения и нежилого помещения

     в жилое помещение с переустройством и (или) перепланировкой

                           жилого помещения

     от _________________________________________________________________

        (указывается   собственник   жилого  помещения, либо собственники

жилого помещения,  находящегося  в общей собственности  двух и более лиц,

в случае, если ни один из собственников  либо  иных лиц  не   уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место  жительства, номер телефона; для представителя  физического

лица  указываются:   фамилия,  имя,  отчество   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических лиц указываются:    наименование,   организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы  юридического  лица,

с   указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж)

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (перевод жилого помещения в  нежилое  помещение или

нежилого   помещения   в   жилое  с   последующим   переустройством   или

перепланировкой - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

     согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) по переводу

жилого  помещения в  нежилое помещение  или переводу нежилого помещения в

жилое   с   устройством  переустройства   и   (или) перепланировки жилого

(нежилого) помещения.

     Помещение после перевода будет использоваться в качестве ___________

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 201__ г.

по "___" ____________ 201___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по _____

часов в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного   самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в    установленные    сроки  и  с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое  и  (или) перепланируемое   жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия) на ____________ листах;

     2) проект  (проектная  документация)  по переводу жилого помещения в

нежилое   или   нежилого   помещения   в  жилое с переустройством и (или)

перепланировкой жилого (нежилого) помещения на ____________ листах;

     3) технический   паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на __________ листах;

     4) заключение  органа по  охране  памятников архитектуры,  истории и

культуры о допустимости проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения (представляется  в  случаях, если такое жилое помещение

или дом,  в  котором   оно   находится,  является памятником архитектуры,

истории или культуры) на ____________ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на   переустройство  и  (или) перепланировку    жилого

помещения, на ____________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"_____" _____________ 2010___ г.     ____________________________________

             (дата)                      (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (расшифровка подписи заявителя)

________________

     * При  пользовании   жилым помещением на основании договора аренды -

арендатором,  при  пользовании жилым помещением  на праве собственности -

собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме    "_____" _____________ 2010___ г.

     Выдана расписка в получении документов "_____" __________ 2010___ г.

     Расписку получил                    "_____" _____________ 2010___ г.

     ____________________________________________________________________

       (подпись заявителя)

     секретарь межведомственной комиссии

     ____________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

     ________________________

            (подпись)