Приложение N 4. Акт приемочной комиссии

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилого
помещения"

                                 АКТ

 приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки

                           жилого помещения

      от "__" __________ 200_ года                            г. Тобольск

     Приемочная комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Установила что:

     1. Заявителем,

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя

                      согласно выданному решению

_________________________________________________________________________

   (постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки

                            жилого помещения)

предъявлены к приемке завершенные строительно-монтажные работы по

_________________________________________________________________________

     (переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке

                              - указывается нужное)

жилого помещения, расположенного по адресу:

(указывается полный адрес, согласно выданному решению

________________________________________________________________________.

(постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки)

     2. Строительно-монтажные работы выполнены на основании решения _____

__________ от "__" ____________ 200__ года

     3. Проект   переустройства  и    (или) перепланировки     (проектная

документация) выполнен

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование проектной организации или иного лица,

         выполнившего проектирование, полные реквизиты проекта

                          (проектной документации)

     4. Предъявленное помещение к приемке имеет следующие показатели:

     общая площадь _______________                - _________ кв. метров;

            (квартиры, жилого дома, др.)

     жилая площадь                                - _________ кв. метров;

     количество жилых комнат                      - __________ шт.

     дополнительными характеристиками:

     общая     площадь,   с    учетом    балконов,     лоджий,     террас

и т.п.                                            - _________ кв. метров.

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

     Строительно-монтажные работы по ____________________________________

_________________________________________________________________________

              (переустройство, перепланировка, переустройство и

                  перепланировка - указывается нужное)

жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

(указывается адрес переустроенного и (или) перепланированного помещения)

выполнены в соответствии/не в соответствии/с проектом

______________________________________________________

       указать нужное, установленное комиссией

(проектной документацией)   переустройства   и   (или)   перепланировки и

выданным решением (постановлением) о согласовании переустройства и  (или)

перепланировки жилого помещения.

     ПОДПИСИ ЧЛЕНОВ ПРИЁМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     Председатель комиссии: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, И.О. Фамилия)

     Члены комиссии:

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (подпись, И.О. Фамилия)