Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилого
помещения"

                           Форма заявления

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     В __________________________________________________________________

         (наименование органа местного самоуправления муниципального

                                    образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

(указывается  наниматель,  либо арендатор,  либо   собственник     жилого

помещения, либо собственники  жилого  помещения,   находящегося   в общей

собственности  двух и  более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо иных лиц не уполномочен  в  установленном  порядке  представлять  их

интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан),  место жительства, номер  телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических   лиц  указываются:  наименование,  организационно-

правовая  форма, адрес  места нахождения,  номер телефона,  фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти   правомочия и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

(указывается  полный адрес: субъект  Российской Федерации, муниципальное

образование,    поселение,   улица, дом,  корпус,   строение,    квартира

(комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения:

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                               перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

(права собственности, договора найма,  договора  аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200_ г.

по "__" _______ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 200_г.

по "__" _______ 200__г. часов в        дни.

     Обязуюсь:

     осуществить   ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных лиц  органа  местного  самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы  в   установленные   сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и   (или)   перепланировку получено от

совместно  проживающих   совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "_____" ____________ ______ г.

N _________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     * Подписи ставятся  в  присутствии   должностного лица, принимающего

документы. В  ином  случае представляется   оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

(указывается     вид   и   реквизиты  правоустанавливающего  документа на

переустраиваемое  и (или) перепланируемое  жилое помещение   (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия) на __________________ листах

(перепланируемое жилое  помещение  (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия);

     2) проект     (проектная   документация)   переустройства  и   (или)

перепланировки жилого помещения на ______________ листах;

     3) технический   паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения ____________ на листах;

     4) заключение   органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства  и (или) перепланировки

жилого  помещения (представляется  в  случаях, если такое жилое помещение

или  дом, в  котором  оно   находится,   является памятником архитектуры,

истории или культуры) на ___________ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на  переустройство  и  (или) перепланировку   жилого

помещения, на _________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*: "_____" _______________ 200____ г.

                                                    (дата)

___________________________ _____________________________________________

   (подпись заявителя)              (расшифровка подписи заявителя)

________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,   указанным  в   договоре в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,  при   пользовании   жилым   помещением  на   праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

      (следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,  принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме   "____" ________________ 200___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "____" ____________ 200___ г.

N ________________

     Расписку получил                    "____" _______________ 200___ г.

     ________________________________

          (подпись заявителя)

     ____________________________________________________________________

         (должность,

     ____________________________________________________________________

    Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

     _________________

        (подпись)