Приложение N 2. Заявление члена семьи кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 2
к Перечню (пп. 1, 2)

                                                                    Форма

                                  Руководителю организационной структуры

                                       органа внешней разведки

                                Министерства обороны Российской Федерации

                                от_______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (родственное отношение к сотруднику с

                                _________________________________________

                                указанием его фамилии, имени, отчества, в

                                _________________________________________

                                    связи с исполнением которым своих

                                _________________________________________

                                функциональных обязанностей, связанных с

                                _________________________________________

                                осуществлением специальной деятельности,

                                _________________________________________

                                    здоровью заявителя причинен вред)

                                проживающего по адресу:__________________

                                _________________________________________

                                Паспорт (серия, номер):__________________

                                выданный_________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении  мне    единовременной

выплаты, установленной постановлением Правительства Российской  Федерации

от 29 января 2005 г. N 45, в связи с ____________________________________

                          (указывается причина обращения в соответствии с

_________________________________________________________________________

   основаниями для предоставления единовременных выплат, указанными в

_________________________________________________________________________

    пункте 5 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных

_________________________________________________________________________

            постановлением Правительства Российской Федерации

                       от 29 января 2005 г. N 45)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

"______"_____________________г.

             Подпись заявителя______________________

М.П.                Подпись____________________заверяю.

                           (фамилия, инициалы)

     ____________________________________________________________________

       (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)