Приложение N 6. Заявление от каждого члена семьи кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 6
к Перечню (п. 3)

                                                                    Форма

                                  Руководителю организационной структуры

                                       органа внешней разведки

                                Министерства обороны Российской Федерации

                                от_______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                проживающего по адресу:__________________

                                _________________________________________

                                Паспорт (серия, номер):__________________

                                выданный_________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                               Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне     единовременной

выплаты, установленной постановлением Правительства Российской  Федерации

от 29 января 2005 г. N 45, в связи с гибелью (смертью) моего (ей) _______

_________________________________________________________________________

 (родственное отношение к сотруднику (члену семьи), погибшему (умершему)

_________________________________________________________________________

  в связи с исполнением сотрудником своих функциональных обязанностей,

_________________________________________________________________________

    связанных с осуществлением специальной деятельности; фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                       отчество указанного сотрудника

    Одновременно сообщаю, что у__________________________________________

                                (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

1._______________________________________________________________________

          (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

  К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

"_____"_____________  _____г.

                     Подпись заявителя______________________

М.П.                 Подпись______________________________заверяю.

                               (фамилия, инициалы)

     _______________________________________________________________

      (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)