Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Вагайского муниципального района от 12 мая 2012 г. N 47 настоящее приложение дополнено приложением 2

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по приватизации жилых
помещений "Приватизация
муниципального
жилищного фонда"

                               Главе Вагайского муниципального района

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               1. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                                 рождении), место жительства, (телефон,

                                     факс, адрес электронной почты

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                               2. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               данные документа, удостоверяющего личность

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                                 рождении), место жительства, (телефон,

                                      факс, адрес электронной почты

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу  оформить  договор  передачи  в  собственность  (приватизации)

жилого помещения по адресу: _____________________________________________

На условиях совместной, долевой (нужное подчеркнуть) собственности.

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     В  целях рассмотрения настоящего заявления  выражаю(ем) согласие  на

обработку   своих  персональных  данных,   в   объеме,  необходимом   для

приватизации жилого помещения

     Прошу(сим)   уведомить  о  результате   рассмотрения   заявления   о

предоставлении информации посредством СМС-сообщения на мобильный телефон:

________________________________________________________________________.

         (данная графа заполняется по желанию граждан)

     Согласие членов семьи:

N п\п	ФИО (полностью)	Данные паспорта	С включением или без включения в собственность	доли	подпись

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Подпись(и) заявителя(ей): _____________________________/________________/

                                   (фамилия, имя, отчество)

                          _____________________________/________________/

                                   (фамилия, имя, отчество)

Личности    заявителя(ей)    установлена(ы),   подлинность    подписи(ей)

заявителя(ей)   удостоверяю   (при нотариальном   удостоверении   подписи

заявителей данная графа не заполняется):

Подпись   должностного   лица,   уполномоченного   на  прием  документов,

___________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______