Приложение. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных

Приложение
к решению
Тюменской
городской Думы
от 23 декабря 2010 г. N 581

                               Согласие

       гражданина на обработку информации (персональных данных)

     Я, ____________________________________________________, проживающий

                        фамилия, имя, отчество

по адресу: ______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____________________________ номер ________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю согласие ____________________________________________________________

       субъект, которому предоставляется информация (персональные данные)

на  обработку   информации,   составляющей   мои   персональные   данные,

предоставляемые мною в соответствии  с  муниципальными  правовыми  актами

города Тюмени для представления к поощрению _____________________________

                                                    (вид поощрения)

_________________________________________________________________________

Согласен на совершение __________________________________________________

       субъект, которому предоставляется информация (персональные данные)

следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных  данных

следующими   способами:   автоматизированная    обработка   и   обработка

без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с _____________ по ______________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен  (в  случае  разрешения  на  использование

данного вида обработки).

     Дата

                                 (подпись, расшифровка подписи)