Приложение N 1. Анкета кандидата в члены молодежной палаты при Думе Голышмановского муниципального района

Приложение N 1
к Положению
о формировании Молодежной
Палаты при Думе
Голышмановского
муниципального района

                                АНКЕТА

     КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ МОЛОДЕЖНОЙ ПАЛАТЫ ПРИ ДУМЕ ГОЛЫШМАНОВСКОГО

                        МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

     Уважаемый участник! Ваше участие в процедуре формирования Молодежной

Палаты при  Думе Голышмановского  муниципального района  будет невозможно

без  обработки (сбора,  систематизации,  накопления, хранения, уточнения,

распространения  (передачи   определенному  кругу  лиц),    блокирования,

уничтожения,  как с  использованием   средств  автоматизации,   так и без

использования  таких средств)  персональных данных, представленных Вами в

анкете. В целях соблюдения требований Федерального закона "О персональных

данных"  просим Вас  дать свое согласие  на обработку  Ваших персональных

данных  организаторами проекта. При этом организаторы проекта гарантируют

ограниченный   доступ  к   Вашим   персональным   данным  и  их обработку

исключительно  для  целей успешной реализации Вашего участия в проекте. В

том  случае, если Вы согласны, впишите слово "СОГЛАСЕН". Если Вы напишете

"НЕ   ДАЮ   СОГЛАСИЯ",     дальнейшее    заполнение    анкеты    является

нецелесообразным.

                             СОГЛАСИЕ(1)

     Я, ФИО _____________________________________________________________

на  обработку моих  персональных   данных, указанных мною в данной анкете

(включая  мою  контактную информацию), а  также  на  получение информации

посредством  указанных мною контактных данных, в рамках работы Молодежной

Палаты при Думе Голышмановского муниципального района ___________________

(поставить слово "СОГЛАСЕН" ИЛИ "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ").

     1. Настоящее  согласие представляет собой  неотъемлемую часть анкеты

кандидата   в   члены   Молодежной   Палаты  при  Думе    Голышмановского

муниципального района

ФИО
Дата рождения	___ / ___ / ______			Здесь размещается Ваша цветная фотография, давность фотографии не более шести месяцев, изображение должно соответствовать Вашему современному внешнему виду, позиция головы - анфас, темные очки не допускаются, фон - одноцветный, рекомендуется серый цвет. При размещении фотографии данный текст рекомендуется удалить.
Телефон (домашний)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Факс (рабочий)
Электронный адрес (e-mail)
Полный почтовый адрес для корреспонденции	(улица, дом, квартира, город, субъект, индекс)
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
Образование:	Уровень (кандидат наук /высшее/ среднее специальное/ среднее)	Учебное заведение			Квалификация		Время учебы
IT - навыки Пожалуйста, опишите Ваши навыки работы на компьютере
Иностранные языки Пожалуйста, опишите Ваше владение иностранными языками
Карьера Пожалуйста, опишите Вашу профессиональную деятельность	Должность		Наименование организации			Период работы
Общественная деятельность Пожалуйста, опишите Ваше участие в общественной жизни	Должность		Наименование организации			Период работы
Партийная жизнь Пожалуйста, укажите, являлись или являетесь ли Вы членом какой-либо политической партии	Должность в партии		Наименование партии			Период членства
Награды Пожалуйста, укажите полученные награды за личные достижения в общественной, политической и спортивной жизни
Интересы Пожалуйста, опишите Ваши увлечения, хобби, спортивные предпочтения
Почему Вы хотите стать членом Молодежной Палаты? (не более 300 слов)
Как вы понимаете цели деятельности Молодежной Палаты? (не более 300 слов)
Участие в работе Молодежной Палаты предполагает, в том числе, наличие лидерских качеств ее членов. Опишите один из специфических проектов, в котором Вы принимали участие как руководитель, организатор. Пожалуйста, не описывайте Вашу ежедневную работу или общественную деятельность Пожалуйста, опишите не более чем в 300 словах
Пожалуйста, укажите фамилию, имя, отчество, должность и контактные данные (телефон) людей, которые могли бы рекомендовать Вас для участия в работе Молодежной Палаты	1. 2. 3.

Заполнение  данной   анкеты   означает согласие принять участие в  работе

Молодежной Палаты при Думе Голышмановского муниципального района

Дата ___ / ___ / ________                  Подпись ____________