Приложение. Заявление о предоставлении санаторно-курортного лечения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 апреля 2017 г. N 120-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан,
включенных в Федеральный регистр
лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.,
17 сентября 2012 г., 18 марта, 5 июня, 10 декабря 2013 г.,
18 марта 2016 г., 6 апреля 2017 г.)

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                 защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ф.И.О. (полностью, без сокращения) льготника, дата рождения, место

рождения: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания, телефон: __________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить меня (ребенка) (нужное отметить "V") (в соответствии со

справкой ф. 070/у):

 /--\

 |  | санаторно-курортной путевкой

 \--/

 /--\                                              /--\

 |  | без сопровождения                            |  | с сопровождением

 \--/                                              \--/

Санаторий (нужное отметить "V"):

 /--\               /--\

 |  |местный        |  | за пределами Тюменской области

 \--/               \--/

другой (наименование санатория) _________________________________________

Ф.И.О. (полностью, без сокращения) представителя, законного представителя

льготника, дата рождения, место рождения: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Серия   и   номер   документа,   удостоверяющего  личность представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, Ф.И.О. _____________________________________________________________

Ознакомлен (-а) с порядком обеспечения санаторно-курортными путевками.

После  предложения санаторно-курортной путевки обязуюсь представить новую

справку из медицинской организации формы 070/у.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов,  Ф.И.О.  и подпись

заявителя:

______________            _________________ _____________________________

    (дата)                    (подпись)         (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписку  органа   социальной защиты населения о приеме моего заявления и

прилагаемых к нему документов получил (-а):

______________            _________________ _____________________________

    (дата)                    (подпись)         (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                  Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_____________________ __________________________________________

    (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

После   предоставления   санаторно-курортной   путевки    Вам  необходимо

представить новую справку из медицинской организации формы 070/у.