Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                              Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.) ______________________________________

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия _______________ N______________________, кем выдан ________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

квартиры).

Телефон ________________ Электронный адрес ______________________________

     Прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):

     - пособие  на  ребенка,  на  ребенка  одинокой  матери,  на  ребенка

военнослужащего  срочной  службы  (указать  место  службы  или название и

местонахождение    военного  образовательного  учреждения),  на  ребенка,

родители  (один  из  родителей)  которого  уклоняются от уплаты алиментов

(указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов);

     - адресную  социальную  помощь  в  виде  единовременного социального

пособия;

     - возмещение  расходов  на  обеспечение  детей первого-второго  года

жизни специальными молочными продуктами детского питания;

     - возмещение    расходов    на    оплату    лекарственных   средств,

приобретаемых по рецептам врачей для детей

_________________________________________________________________________

Заявляю, что за период с ______________ по _____________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                        /-\

фактического проживания \-/

                       /-\

     - на счет в банке \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям), с целью предоставления в моих  интересах различных  видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

              /-\             /-\

     Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/

Обязуюсь  извещать  органы   социальной  защиты населения  о  наступлении

обстоятельств,  влияющих  на предоставление (прекращение)  мер социальной

поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.

Дата _______________           Подпись _____________

_________________________________________________________________________

      (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)