Приложение N 4. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:

(согласно регистрации) _________________________________________________,

фактическое проживание _________________________________________________,

Телефон _____________________ Электронный адрес _________________________

_________________________________________ N ___________ серия __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                          (когда, кем, дата выдачи)

прошу  установить  мне  доплату  к  пенсии  за  заслуги  перед  Тюменской

областью.  Заявляю,  что оплачиваемой работы не имею, предпринимательской

деятельностью  не  занимаюсь.  О  поступлении  на  оплачиваемую работу, о

занятии  предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в управление

социальной защиты населения по месту жительства.

      К  заявлению  прилагаю  документы  о государственных наградах или о

получении персональной пенсии союзного или республиканского значения:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                        /-\

фактического проживания \-/

                       /-\

     - на счет в банке \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.     _____________________________

                                    (подпись заявителя)

Данные информационного банка данных пенсионеров:

Гр. _______________________________, проживающему _______________________

________________________________________________________________________,

назначена трудовая пенсия по старости с ________________________________.

_____________________________  __________________________________________

  (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято

"___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)