Приложение N 8. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение N 8
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:

(согласно регистрации) _________________________________________________,

фактическое проживание _________________________________________________,

Телефон _____________________ Электронный адрес _________________________

_________________________________________ N __________ серия ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                          (когда, кем, дата выдачи)

     В  соответствии  с Законом Тюменской области "О социальной поддержке

отдельных  категорий  граждан  в  Тюменской области" прошу установить мне

доплату    к    пенсии  и  сообщаю,  что  оплачиваемой  работы  не  имею,

предпринимательской    деятельностью   не  занимаюсь.  О  поступлении  на

оплачиваемую    работу,    о  занятии  предпринимательской  деятельностью

обязуюсь  сообщить  в  управление  социальной  защиты  населения по месту

жительства.

      К   заявлению  прилагаю  документы  о  почетном  звании  Российской

Федерации или ведомственном знаке отличия:

1. _____________________________________________________________________;

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                        /-\

фактического проживания \-/

                       /-\

     - на счет в банке \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.     _____________________________

                                    (подпись заявителя)

Данные информационного банка данных пенсионеров:

Гр. _______________________________, проживающему _______________________

________________________________________________________________________,

назначена пенсия с _____________________________________________________.

___________________________  ____________________________________________

 (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято

"___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)