Приложение N 3. Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п

                                                  В управление социальной

                                        защиты населения ________________

                                                         (города, района)

                              Заявление

 о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате

      боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _____________________ Электронный адрес__________________________

Паспорт серии _______________ N _________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить мне пособие как _________________________________________

                         (указать группу и причину инвалидности, сведения

_________________________________________________________________________

о прохождении военной службы по призыву и участие в боевых действиях)

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                        /-\

фактического проживания \-/

                       /-\

     - на счет в банке \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям)  с целью предоставления  в моих интересах  различных видов

мер социальной поддержки

              /-\             /-\

     Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/

Дата _______________           Подпись _____________

_________________________________________________________________________

      (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)