Приложение N 10. Заявление о назначении пособия родителям военнослужащих, погибших в период прохождения военной службы по призыву при исполнении обязанностей военной службы

Приложение N 10
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п

                                                  В управление социальной

                                        защиты населения ________________

                                                         (города, района)

                              Заявление

   о назначении пособия родителям военнослужащих, погибших в период

         прохождения военной службы по призыву при исполнении

                     обязанностей военной службы

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _____________________ Электронный адрес__________________________

Паспорт серии _________________ N________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу   назначить   мне  пособие   как   родителю   погибшего  (умершего)

военнослужащего _________________________________________________________

                        (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения)

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                        /-\

фактического проживания \-/

                       /-\

     - на счет в банке \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям) с целью  предоставления  в моих интересах  различных видов

мер социальной поддержки

              /-\             /-\

     Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/

Дата _______________           Подпись _____________

_________________________________________________________________________

      (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)