Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                              Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия ______________ N _____________________, кем выдан _________________

____________________________________________, дата выдачи _______________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

квартиры).

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Прошу осуществить  возмещение расходов  по найму жилья  в соответствии  с

договором найма жилого помещения.

В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю

К  заявлению   прилагаю  договор  найма  жилого  помещения  (при наличии)

от _________________ (указывается дата заключения договора), заключенного

с _______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя отчество (без сокращений) наймодателя).

Выплату перечислять наймодателю

-------------------------------------------------------------------------

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                        /-\

фактического проживания \-/

                       /-\

     - на счет в банке \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям) с целью  предоставления  в моих интересах  различных видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

              /-\             /-\

     Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/

Об изменении фактов,  являющихся  основанием  для возмещения расходов  по

найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

Дата _______________           Подпись _____________

_________________________________________________________________________

      (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)