Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                    Заявление о назначении пособия

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.) ______________________________________

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия _______________ N______________________, кем выдан ________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства______________________________________

_________________________________________________________________________

(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

квартиры).

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):

- пособие  по  беременности  и  родам:  указать наименование медицинского

учреждения,   выдавшего   больничный   лист,   предприятия,   оформившего

увольнение в связи с ликвидацией;

- единовременное   пособие  женщинам,  вставшим  на  учет  в  медицинских

учреждениях    в    ранние    сроки  беременности:  указать  наименование

медицинского    учреждения,    поставившего    на  учет  в  ранние  сроки

беременности, предприятия, оформившего увольнение в связи с ликвидацией;

- единовременное пособие  при  рождении  ребенка:  указать фамилию,  имя,

отчество  (без сокращений)  и  дату  рождения  рожденного (усыновленного)

ребенка;

- единовременное  пособие при рождении и (или) усыновлении  третьего  или

каждого  последующего  ребенка:   указать  фамилию,  имя,  отчество  (без

сокращений)  и  дату рождения каждого рожденного (усыновленного) ребенка,

проживающего  в  семье  (за  исключением  ребенка  (детей),  в  отношении

которого лишены родительских прав);

- ежемесячное  пособие  по уходу  за ребенком:  указать   фамилию,   имя,

отчество    (без    сокращений)    и  дату  рождения  каждого  рожденного

(усыновленного)  ребенка  (за  исключением  ребенка  (детей), в отношении

которого  лишены  родительских  прав),  сведения о последнем месте работы

(службы, учебы);

- ежемесячная компенсационная выплата нетрудоустроенным женщинам, имеющим

детей  в  возрасте   до  трех  лет,  уволенным  в  связи   с  ликвидацией

организаций:  указать  наименование  организации, оформившей увольнение в

связи  с  ликвидацией,  фамилию,  имя,  отчество  (без сокращений) и дату

рождения ребенка, за которым осуществляется уход;

- единовременное  пособие  беременной жене  военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву: указать наименование медицинского  учреждения,

поставившего  на учет  в связи  с беременностью,  фамилию, имя,  отчество

(без  сокращений)   и   дату   рождения   мужа,   наименование   военного

комиссариата, призвавшего мужа на военную службу;

- ежемесячное пособие  на ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную

службу  по  призыву:  указать  фамилию,  имя,  отчество  (без сокращений)

и  дату рождения  ребенка  военнослужащего, фамилию,  имя, отчество  (без

сокращений)   и  дату   рождения  отца  ребенка,  наименование   военного

комиссариата, призвавшего отца ребенка на военную службу

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                        /-\

фактического проживания \-/

                       /-\

     - на счет в банке \-/

номер счета ____________________________ БИК_____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям)  с целью  предоставления в моих  интересах различных видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

              /-\             /-\

     Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/

Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок органы социальной защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,   влекущих  изменение  размеров

пособий или прекращение их выплаты.

Дата _______________           Подпись _____________

_________________________________________________________________________

      (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)