Приложение 1. Акт проверки объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
по исполнению государственной
функции по выдаче заключения
о соответствии построенного,
реконструированного,
отремонтированного объекта
капитального строительства
требованиям технических
регламентов (норм и правил),
иных нормативных правовых
актов и проектной документации,
в том числе требованиям
энергетической эффективности
и требованиям оснащенности
приборами учета используемых
энергетических ресурсов

       ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ СТРОИТЕЛЬСТВА И ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО

                     ХОЗЯЙСТВА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

     УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА

                         ПО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

   ул. Мельникайте 72а, г. Тюмень, 625027, тел./факс 49-02-64,

                          E-mail: gsn@gus-to.ru

Номер дела _____                                        Экземпляр N _____

г. Тюмень                                       "___" ___________ 20__ г.

                              Акт N ___

             проверки объекта капитального строительства

     В  соответствии с требованиями Градостроительного кодекса Российской

Федерации, "Положения  об  осуществлении государственного   строительного

надзора  в  Российской   Федерации",   утвержденного       постановлением

Правительства  РФ от 01.02.2006 N 54,  и  на  основании приказа  главного

управления  строительства  и  жилищно-коммунального   хозяйства Тюменской

области N ____ от _________ 20__ г.

     представителем   (ями)   управления   инспекции     государственного

строительного  надзора  по   Тюменской  области   главного    управления

строительства Тюменской области _________________________________________

_________________________________________________________________________

     в присутствии  законного (ых) представителей  либо представителей на

                        основании доверенности:

     заказчика:

_________________________________________________________________________

      Фамилия, Имя, Отчество, а при участии представителя - должность

                  представителя, N и дата доверенности

     подрядчика:

_________________________________________________________________________

    Фамилия, Имя, Отчество, а при участии представителя - должность

                 представителя, N и дата доверенности

_________________________________________________________________________

     проведена  проверка  и  составлен  настоящий   Акт о  проверке   при

строительстве, реконструкции, капитальном ремонте (нужное подчеркнуть)

     объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                           наименование объекта

     расположенного по адресу: __________________________________________

                              указать строительный и (или) почтовый адрес

     В  результате   визуального   осмотра   выполненных  работ,  включая

отдельные  выполненные  работы, строительные  конструкции, участки  сетей

инженерно-технического  обеспечения и примененных строительных материалов

(изделий), установлено:

     1. Стадия   строительства,   капитального   ремонта,   реконструкции

объекта:_________________________________________________________________

          подготовительный период; фундаменты; надземная часть: кирпичная

                                 кладка (монтаж),

_________________________________________________________________________

 кровля; специальные работы; отделка; инженерные сети; благоустройство,

               какие конкретно проводятся работы в момент

_________________________________________________________________________

  проведения проверки, на какой блок-секции, очереди, этап работ и т.д.

     2. Строительство  ведется  на основании  разрешения органа  местного

самоуправления на  строительство,  капитальный  ремонт, реконструкцию или

без разрешения (нужное подчеркнуть).

     3. Земельный участок _______________________________________________

                       указать наличие правоустанавливающих документов на

_________________________________________________________________________

            земельный участок, право на земельный участок,

_________________________________________________________________________

         требования к подготовке земельного участка и выполнению

_________________________________________________________________________

             земляных работ, работ по монтажу фундаментов,

_________________________________________________________________________

            конструкций подземной и надземной частей, сетей

_________________________________________________________________________

                   инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

      (в том числе внутренних и наружных сетей, инженерных систем и

                                оборудования)

     При реконструкции __________________________________________________

         требования к выполнению работ по подготовке объекта капитального

_________________________________________________________________________

    строительства для реконструкции работ по усилению и (или) монтажу

_________________________________________________________________________

         фундамента и конструкций подземной и надземной частей,

_________________________________________________________________________

          изменению параметров объекта, его частей и качества

                   инженерно-технического обеспечения

     При капитальном ремонте ____________________________________________

                      требования к выполнению работ по подготовке объекта

_________________________________________________________________________

       для капитального ремонта, ремонтно-восстановительных работ,

                 включая работы по усилению фундамента

_________________________________________________________________________

       и замене конструкций надземной и подземной частей, сетей

                  инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

    (в том числе внутренних и наружных сетей), инженерных систем и

                                 оборудования

     4. Разработанная  и  утвержденная в установленном  порядке проектная

документация имеется, отсутствует (нужное подчеркнуть).

     5. Представлены  документы,  связанные  с выполнением работ, а также

применением строительных материалов (изделий):

     5.1. Общий журнал производства работ _______________________________

                                      сброшюрован, пронумерован, заполнен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,

                     зарегистрирован в управлении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,

                     указанных в настоящем пункте,

_________________________________________________________________________

                    отражается фактическая информация

     5.2. Специальные журналы:

     5.2.1. Журнал бетонных работ _______________________________________

                                    сброшюрован, пронумерован, заполнен

_________________________________________________________________________

         скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,

                       зарегистрирован в управлении

_________________________________________________________________________

    инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,

                    указанных в настоящем пункте,

_________________________________________________________________________

                    отражается фактическая информация

     5.2.2. Журнал сварочных работ ______________________________________

                                      сброшюрован, пронумерован, заполнен

_________________________________________________________________________

     скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,

                 зарегистрирован в управлении

_________________________________________________________________________

   инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,

                       указанных в настоящем пункте,

_________________________________________________________________________

                   отражается фактическая информация

     5.2.3. Журнал  входного  контроля  поступающих материалов,  изделий,

конструкций _____________________________________________________________

                         сброшюрован, пронумерован, заполнен

_________________________________________________________________________

      скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,

                      зарегистрирован в управлении

_________________________________________________________________________

   инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,

                     указанных в настоящем пункте,

_________________________________________________________________________

                  отражается фактическая информация

     5.2.4. Журнал авторского надзора ___________________________________

                                      сброшюрован, пронумерован, заполнен

_________________________________________________________________________

        скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,

                      зарегистрирован в управлении

_________________________________________________________________________

   инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,

                        указанных в настоящем пункте,

_________________________________________________________________________