Приложение N 1. Заявление о назначении вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 7 февраля 2011 г. N 25-п

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                                  (города, района)

                                     ____________________________________

                              Заявление

о назначении вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям

                (постановление от 15.12.2004 N 183-пк)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _______________________ Электронный адрес _______________________

Паспорт: серия _______________ N ________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения подопечного _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты приказа об установлении опеки (попечительства) ________________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить вознаграждение:

_______________________________

          /-\

- опекуну \-/

            /-\

- попечителю\-/

                     /-\

- приемному родителю \-/

Прошу назначить доплату за принятого ребенка:

_________________________________________________________________________

                                      /-\

- не достигшего 3-х летнего возраста  \-/

- больного  ребенка  (состоящего  на  диспансерном учете)  либо ребенка с

ограниченными возможностями здоровья, либо ребенка - инвалида /-\

                                                              \-/

Способ выплаты :

_________________________________________________________________________

                                 /-\

- через почтовое отделение связи \-/

                  /-\

- на счет в банке \-/

номер счета _____________________________ БИК ___________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные данные   другим  учреждениям

(организациям) с  целью предоставления  в моих  интересах различных видов

мер социальной поддержки

                    /-\                 /-\

          Разрешаю  \-/    Не разрешаю  \-/

Дата _______________                     Подпись ____________ (заявителя)

(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)