Приложение N 2. Заявление о назначении денежных средств на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся под опекой (попечительством) или в приемных семьях

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 7 февраля 2011 г. N 25-п

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                                 (города, района)

                                     ____________________________________

                              Заявление

   о назначении денежных средств на содержание детей-сирот и детей,

      оставшихся без попечения родителей, находящихся под опекой

               (попечительством) или в приемных семьях

                (постановление от 15.12.2004 N 183-пк)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Статус __________________________________________________________________

       (опекун (попечитель), приемный родитель, патронатный воспитатель)

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _______________________ Электронный адрес _______________________

Паспорт: серия _______________ N ________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить денежные средства на содержание _________________________

________________________________________________, принятого на воспитание

(Ф.И.О., дата рождения ребенка, принятого на воспитание)

Возраст ребенка:

_________________________________________________________________________

                     /-\

- дошкольный возраст \-/

                     /-\

- школьный возраст   \-/

Номер счета ребенка ________________________ БИК ________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

Использовать  (передавать) персональные данные ребенка другим учреждениям

(организациям) с целью предоставления мер социальной поддержки

                    /-\                 /-\

          Разрешаю  \-/    Не разрешаю  \-/

Дата _______________                     Подпись ____________ (заявителя)

(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)