Приложение N 6. Паспорт рекламной конструкции

Приложение N 6
к Административному регламенту

                               Герб МО

      АДМИНИСТРАЦИЯ _________________ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                               ПАСПОРТ

                        рекламной конструкции

     Регистрационный номер __________ "___" ________ 20__ г.

Владелец
Адрес и место размещения
Вид рекламной конструкции
Вид собственности недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция

Нижняя Тавда - 20__ г.

     1. Схема привязки объекта (выкопировка 1:2000)

     2. Схема привязки объекта (выкопировка 1:500)

     3. Рекламное место (первоначальный вид)

     4. Рекламное место (перспектива)

                             СОГЛАСОВАНИЕ

	Органы Администрации _________________ муниципального образования, органы государственной власти, органы исполнительной власти Российской Федерации, Тюменской области и правообладатели инженерных сооружений и коммуникаций	Должность	Фамилия	Заключение (согласовано или отказано)	Подпись	Дата
	Органы Администрации _________________ муниципального образования
	________________________
	_________________ муниципального образования
Органы государственной власти
	Управление ГИБДД ГУВД Тюменской области
Органы исполнительной власти Тюменской области
	Уполномоченный орган по охране и использованию объектов историко-культурного наследия Тюменской области
Правообладатели инженерных сооружений и коммуникаций
	Паспорт выдан: ________________________

Получил:                      Подпись исполнителя _______________________

     ____________________________________________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи, дата)

Заказчик: _______________________________________________________________