Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

                                              от "____" ________ 201__ г.

1. Наименование

заявителя _______________________________________________________________

2. Юридический адрес: ___________________________________________________

3. Почтовый адрес: ______________________________________________________

4. Руководитель: должность/(ФИО) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________

тел./факс: ______________________ Контактное лицо _______________________

           ______________________   (ФИО, тел.)   _______________________

           ______________________                 _______________________

________________________________________

Банковские                  наименование

реквизиты:                  банка _______________________________________

р/с ____________________________________ к/с ____________________________

    ____________________________

БИК _____________________________________________________________________

    ____________________________

5. Физическое лицо/должностное лицо (для ИП): ___________________________

Место жительства _______________________ тел./факс ______________________

6. Тип рекламной конструкции: ___________________________________________

Размеры и площадь рекламной конструкции: ________________________________

Адрес и место размещения рекламной конструкции (выкопировка 1:500, 1:2000

м. на обороте заявления): _______________________________________________

Согласование паспорта рекламного места будет выполнено: _________________

_________________________________________________________________________

        (нужное отметить, поставить подпись)

     Приложения:

     1. Для  юридического  лица - копии,  заверенные надлежащим  образом:

свидетельства  о  государственной регистрации юридического лица,  выписки

из ЕГРЮЛ, приказа (решения) о назначении руководителя;

     для     физического    лица,    зарегистрированного    в    качестве

индивидуального  предпринимателя  - копии, заверенные надлежащим образом:

паспорта,  свидетельства о государственной регистрации физического лица в

качестве индивидуального предпринимателя,  выписки из ЕГРИП;

     для  физического  лица  - копии паспорта, свидетельства о постановке

на налоговый учет;

     2. Заверенная  надлежащим  образом  копия  договора   на установку и

эксплуатацию  рекламной  конструкции,  заключенного с собственником, иным

законным    владельцем  имущества  на  присоединение  к  этому  имуществу

рекламной  конструкции, если заявитель не является собственником или иным

законным  владельцем  недвижимого  имущества  (в  многоквартирном  доме -

заверенная    надлежащим    образом    копия  протокола  общего  собрания

собственников  помещений  в многоквартирном доме, договора на установку и

эксплуатацию рекламной конструкции);

     3. Копия  документа,  подтверждающего право собственности (владения)

имуществом, удостоверенная собственником (владельцем).

     4. Проект рекламной  конструкции (в 2-х экземплярах), который должен

содержать:

     а) краткую  пояснительную  записку:  наименование   заявителя, место

расположения рекламной конструкции, ее тип, размеры и площадь;

     б) ситуационный  план:   выкопировка  из  плана населенного пункта в

1:500,  М 1:2000 (с указанием места расположения здания, ограждения - для

настенных,   баннерных  панно),  выкопировка  из  плана  Нижнетавдинского

муниципального  района,  населённого  пункта  в  М 1:2000  (с  нанесением

рекламного объекта - для отдельно стоящих рекламных конструкций);

     в) фотофиксация    места    размещения    рекламной      конструкции

(существующее   положение),  при  размещении  настенных, баннерных  панно

фотофиксация всего фасада здания, ограждения;

     г) фотофиксация  места   размещения  с  наложенным эскизом рекламной

конструкции в цвете;

     д) чертежи несущей конструкции рекламы  и ее фундамента (с указанием

размеров  и  материалов, применяемых в ее отделке - бланк колеров), а так

же информацию с узлами крепления;

     е) световой  режим  работы рекламной конструкции, параметры световых

и осветительных приборов.

     5. Документ,  подтверждающий   уплату   заявителем   государственной

пошлины    за   выдачу  разрешения  на  установку  рекламной  конструкции

(квитанция    установленной    формы,    выданная    плательщику  банком,

подтверждающая  факт  уплаты государственной пошлины; платежное поручение

об уплате государственной пошлины с отметкой банка об его исполнении).

Руководитель _____________________________

       М.П.                                  (подпись)

                                                         Оборот заявления

                   о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

                Выкопировка из плана населенного пункта

                           1:2000 (1:500)