Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 1
к Порядкуобеспечения полноценным
питанием беременных женщин,
кормящих матерей, а также
детей в возрасте до трех лет
(с изменениями от 26 марта 2012 г., 10 октября 2014 г.)
Наименование медицинской организации
Штамп
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об обеспечении полноценным питанием
Выдано:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)
проживающей по адресу:
________________________________________________________________________,
паспортные данные заявителя (законного представителя ребенка):
серия _________ N ___________________ выдан _____________________________
________________________________________________________________________,
(когда, кем)
Медицинские показания для обеспечения полноценным питанием (нужное
подчеркнуть):
- беременной женщины;
- кормящей матери;
- ребенка первого года жизни;
- ребенка второго года жизни;
- ребенка третьего года жизни
для себя
для ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
Серия, номер полиса ОМС получателя услуги ______________________________,
действительно до _____ _________ 20___ г.
Дата выдачи ________________
Подписи членов врачебной комиссии:
(____________________________) ________________________________________
(____________________________) ________________________________________
(____________________________) ________________________________________
Печать медицинской организации
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.