Приложение 1. Заявление на обеспечение техническими средствами реабилитации

Приложение 1
к Положению
об обеспечении
инвалидов отдельными
видами технических
средств реабилитации

                                                     Директору

                                              _________________________

                                                (наименование Центра)

                                              _________________________

                                              (Ф.И.О. директора Центра)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение техническими средствами реабилитации

Я,_______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер документа, удостоверяющего

                 личность заявителя, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить (нужное отметить "V")

/-\          /-\

\-/ меня     \-/ ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

Паспорт (свидетельство о рождении) серия____________N______________ выдан

________________________________________________________________________,

Адрес по месту регистрации:_____________________________________________,

_________________________________________________________________________

Фактический адрес, телефон:______________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес:_______________________________________________________

Справка МСЭ серия________N___________ выдана "____"_________________ года

_________________________________________________________________________

      (наименование федерального государственного учреждения МСЭ,

                          выдавшего справку)

Инвалидность установлена на срок_________________________________________

Индивидуальная программа реабилитации; карта N____________________ к акту

освидетельствования N______________от____________________________________

дата выдачи ИПР __________ ИПР разработана на срок до:___________________

электронный адрес:_______________________________________________________

техническими средствами реабилитации (нужное отметить "V"):

/-\                                     /-\

\-/ диктофон для инвалидов по зрению    \-/ набор для развития мелкой

                                            моторики

/-\                                     /-\

\-/ пандус телескопический              \-/ набор для письма по Брайлю

/-\                                     /-\

\-/ сиденье в ванну                     \-/ грифель для письма по Брайлю

________________                 ___________________________

    (дата)                                 (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

Заявление____________________________________________________________

С приложением документов на_______л. принято "___"__________20___года

и зарегистрировано под N__________

______________________         __________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)