Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 февраля 2011 г. N 38-п
Приложение N 2
к Положению
о патронатном воспитании
в Тюменской области
В отдел (сектор) по опеке,
попечительству и охране прав детства
(города, района)
Заявление
о выдаче заключения о возможности гражданина
быть патронатным воспитателем
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________
Сведения о занимаемом заявителем жилом помещении ________________________
(общая площадь, количество комнат)
и проживающих в нем членах семьи ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________
Паспорт: серия _____________ N __________________________________________
Выдан ___________________________________________________________________
Сведения о браке (нужное отметить)
/-\
- состою в браке \-/
/-\
- не состою в браке \-/
Наличие согласия совершеннолетних членов семьи (нужное отметить)
/-\
- да \-/
/-\
- нет \-/
Сведения об отсутствии (наличии) противопоказаний согласно медицинскому
заключению по форме 164/у-96 (нужное отметить)
_________________________________________________________________________
/-\
- противопоказания отсутствуют \-/
/-\
- имеются противопоказания \-/
Сведения о доходах ____________________________ (средняя заработная плата
за последние 12 месяцев)
Прошу выдать заключение о возможности быть патронатным воспитателем.
_________________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки
/-\ /-\
Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/
Дата _____________ Подпись ___________
_________________________________________________________________________
(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)
<< Назад |
||
Содержание Постановление Правительства Тюменской области от 15 февраля 2011 г. N 38-п "О внесении изменений и дополнений в постановление... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.