Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 февраля 2011 г. N 38-п

Приложение N 2
к Положению
о патронатном воспитании
в Тюменской области

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                                         (города, района)

                              Заявление

             о выдаче заключения о возможности гражданина

                    быть патронатным воспитателем

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Сведения о занимаемом заявителем жилом помещении ________________________

                                       (общая площадь, количество комнат)

и проживающих в нем членах семьи ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________

Паспорт: серия _____________ N __________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Сведения о браке (нужное отметить)

                 /-\

- состою в браке \-/

                    /-\

- не состою в браке \-/

Наличие согласия совершеннолетних членов семьи (нужное отметить)

     /-\

- да \-/

      /-\

- нет \-/

Сведения об отсутствии  (наличии) противопоказаний  согласно медицинскому

заключению по форме 164/у-96 (нужное отметить)

_________________________________________________________________________

                               /-\

- противопоказания отсутствуют \-/

                           /-\

- имеются противопоказания \-/

Сведения о доходах ____________________________ (средняя заработная плата

                                                 за последние 12 месяцев)

Прошу выдать заключение о возможности быть патронатным воспитателем.

_________________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои персональные  данные  другим   учреждениям

(организациям) с  целью предоставления  в моих интересах  различных видов

мер социальной поддержки

         /-\             /-\

Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/

Дата _____________ Подпись ___________

_________________________________________________________________________

      (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)