Приложение 2. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Приложение 2
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями

                                                        Директору

                                               __________________________

                                                 (наименование Центра)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                (Ф.И.О. директора Центра

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я ______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

Фактический адрес, тел.: ________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Паспорт серия __________ N __________, выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:

_________________________________________________________________________

   (дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление)

Прошу обеспечить  меня следующими  видами протезно-ортопедических изделий

(отметить "V"):

/-\                               /-\

\-/ протезы                       \-/ ортезы

/-\                               /-\

\-/ сложная и малосложная         \-/ крепления к протезам молочных желез

ортопедическая обувь

Заявляю, что за период с _________________ по ________________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

Составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Прошу исключить  из суммы совокупного  дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме ____________________________ рублей, удержанные в пользу

     Я предупрежден  об ответственности  за  достоверность представленных

сведений и  документов. Правильность  сведений и достоверность документов

подтверждаю.

_____________________                                 ___________________

      (дата)                                               (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов ____________ л.

принято "_____" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ____________

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)