Приложение 3. Заявление на ремонт протезно-ортопедических изделий

Приложение 3
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями

                                                        Директору

                                               __________________________

                                                 (наименование Центра)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                (Ф.И.О. директора Центра

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              на ремонт протезно-ортопедических изделий

Я _______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность ______ серия ________ N _______________

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прошу произвести ремонт _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество ребенка в случае ремонта

                             протезно-ортопедических изделий ребенка)

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес, тел.: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N _________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

протезно-ортопедических изделий:

/-\                               /-\

\-/ протезы                       \-/ ортезы

/-\                               /-\

\-/ сложная и малосложная         \-/ крепления к протезам молочных желез

ортопедическая обувь

_____________________                                 ___________________

      (дата)                                               (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов _____________ л. принято "_____" _______ 20__ г.

и зарегистрировано под N _______

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)