Приложение 4. Направление на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Приложение 4
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями

                             НАПРАВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Направившее учреждение __________________________________________________

                                          (наименование)

Наименование документации _______________________________________________

                (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия ______ N _______ выдан _________

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Диагноз

_________________________________________________________________________

   развёрнутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

_________________________________________________________________________

   международной классификации болезней, характер течения заболевания,

           стадия, локализация поражения (процесса), наличие,

_________________________________________________________________________

степень выраженности функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

Наименование изделия (шифр изделия) _____________________________________

Особенности конструкции _________________________________________________

"_____" _______________ 20.___ г.       Подпись врача ___________________

                                                                М.П.