Приложение 1. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Приложение 1
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями

                                                        Директору

                                               __________________________

                                                 (наименование Центра)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность серия _________ N _____________________

выдан ___________________________________________________________________

Прошу обеспечить ребенка ________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребёнка, нуждающегося в обеспечении

протезно-ортопедическим изделием) Адрес по месту регистрации: __________,

_________________________________________________________________________

Фактический адрес, тел.: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _______________ N ______________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:

_________________________________________________________________________

   (дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление)

следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

/-\                               /-\

\-/ протезы                       \-/ ортезы

/-\                               /-\

\-/ сложная и малосложная         \-/ крепления к протезам молочных желез

ортопедическая обувь

______________________                           ________________________

      (дата)                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов _____________ л. принято "____" ________ 20__ г.

и зарегистрировано под N _____

                                   ______________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)