Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
санаторно-курортными путевками
в социально-оздоровительный центр

                                        Директору________________________

                                                     наименование ЦСО

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              Ф.И.О. директора ЦСО

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

      (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем,

                          когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория, предусмотренная постановлением Правительства Тюменской области

от  10.03.2009  N 73-п   "О  социальной  поддержке  отдельных  категорий,

граждан,  нуждающихся  в оздоровлении  и санаторно-курортном  лечении,  в

Тюменской области" ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа, подтверждающего принадлежность гражданина

            к соответствующей категории граждан серия, номер,

                    дата выдачи документа, кем выдан)

Наличие рекомендаций  в справке  для получения путевки  формы  N 070/у-04

в санаторно-курортном лечении (нужное отметить "V"):

/-\                  /-\

\-/ имеются          \-/ отсутствуют

Наименование лечебно-профилактического учреждения, рекомендующего

оздоровление или санаторно-курортное лечение ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (дата, номер справки)

Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):

/-\               /-\                /-\               /-\

\-/ зима          \-/ весна          \-/ лето          \-/ осень

Предпочтительное место лечения (нужное отметить "V"):

/-\

\-/ местный санаторий

или санаторий ___________________________________________________________

                               (наименование санатория)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. лечащего врача, Ф.И.О. заведующего отделением

           или председателя врачебной комиссии, рекомендующего

              оздоровление или санаторно-курортное лечение)

_________________________________________________________________________

     Прошу обеспечить  меня путевкой  в  социально-оздоровительный  центр

(нужное отметить "V":

     /-\

     \-/ Оздоровительной путевкой на льготных условиях на 14 дней

     /-\

     \-/ Оздоровительной путевкой на льготных условиях на 21 день

     /-\

     \-/ Санаторно-курортной путевкой на льготных условиях на 21 день

     /-\

     \-/ Оздоровительной бесплатной путевкой на 14 дней

     Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина  на который необходимо

направлять уведомление о принятом решении _______________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",