Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 февраля 2011 г. N 33-п

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов
на оплату установки
квартирного проводного
телефона

Начальнику управления социальной защиты населения ____________________ (район, город) ________________ (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о возмещении расходов на оплату установки квартирного

                         проводного телефона

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

(на основании записи в паспорте)

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ____, кем

выдан ______________________________, дата выдачи _______________________

Сведения  о  документе, подтверждающем   принадлежность    гражданина   к

соответствующим категориям граждан ______________________________________

Сведения о  документах, подтверждающих  произведенные расходы   на оплату

единовременной установки квартирного проводного телефона

_________________________________________________________________________

 (оператор связи, дата, номер договора, номер квитанции, счета на оплату

                              услуг, размер оплаты)

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

/-\

\-/ через почтовое отделение связи

/-\

\-/ по адресу регистрации

/-\

\-/ на счет в банке

номер счета ______________________________ БИК _______________________________

в банке ______________________________________________________________________

Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который   необходимо    отправлять

уведомление о принятом решении _______________________________________________

Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Копия документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона: - копия договора на оказание услуг связи; - копия квитанции, счета, подтверждающих оплату услуг связи.

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я  предупрежден(а) об  ответственности за   достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен(а) на обработку и передачу моих персональных данных для выдачи

удостоверения.

Я  разрешаю использовать  (передавать) мои  персональные  данные   другим

учреждениям  (организациям), с  целью предоставления  в  моих   интересах

различных видов мер социальной поддержки.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)